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心包炎是心包因多種因素發(fā)生的急性炎癥性疾病，按病因分感染性和非感染性，臨床表現(xiàn)有胸痛、呼吸困難、全身癥狀及相應(yīng)體征，可通過心電圖、超聲心動圖等檢查診斷，治療需針對病因及對癥支持，不同特殊人群如兒童、老年人、妊娠期女性有心包炎時各有注意事項。
心包炎的分類
按病因分類：
感染性心包炎：由細(xì)菌（如結(jié)核分枝桿菌等）、病毒（如柯薩奇病毒、?？刹《尽⒘鞲胁《镜龋?、真菌、寄生蟲等感染引起。例如結(jié)核分枝桿菌感染可導(dǎo)致結(jié)核性心包炎，在一些有結(jié)核病史或接觸史的人群中易發(fā)生，尤其在免疫力低下者中更易受結(jié)核分枝桿菌侵襲引發(fā)心包炎癥。病毒感染引發(fā)的心包炎，常見于上呼吸道感染后，病毒可通過血行播散等途徑累及心包。
非感染性心包炎：包括自身免疫性疾病相關(guān)的心包炎（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫病累及心包）、腫瘤性心包炎（原發(fā)性心包腫瘤或其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移至心包）、創(chuàng)傷性心包炎（胸部外傷等導(dǎo)致心包受損引發(fā)炎癥）、放射性心包炎（胸部放療后引起的心包慢性炎癥反應(yīng)）等。自身免疫性疾病患者，由于自身免疫系統(tǒng)紊亂，攻擊自身組織，可累及心包出現(xiàn)心包炎表現(xiàn)。腫瘤患者若有腫瘤轉(zhuǎn)移至心包，也會引發(fā)相應(yīng)的心包炎癥反應(yīng)。
心包炎的臨床表現(xiàn)
癥狀：
胸痛：是心包炎常見癥狀，疼痛性質(zhì)多為尖銳性，與呼吸運動有關(guān)，可因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重。例如感染性心包炎患者常出現(xiàn)這樣的胸痛表現(xiàn)，疼痛部位可在心前區(qū)，放射至頸部、左肩等部位。非感染性心包炎如腫瘤性心包炎，也可能出現(xiàn)胸痛癥狀，但疼痛特點可能因基礎(chǔ)疾病不同而有差異。
呼吸困難：是心包積液時最突出的癥狀，患者可表現(xiàn)為呼吸淺快。當(dāng)心包積液迅速積聚時，即使積液量不是很大，也可能出現(xiàn)明顯呼吸困難，這是因為心包積液限制了心臟的舒張功能，導(dǎo)致回心血量減少，肺淤血等。不同年齡人群表現(xiàn)可能有差異，兒童可能通過加快呼吸頻率等方式來代償，而老年患者可能呼吸困難癥狀更為明顯且易出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)。
全身癥狀：感染性心包炎患者常伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身感染癥狀，如結(jié)核性心包炎患者可有低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀；非感染性心包炎患者全身癥狀相對較輕，自身免疫性疾病相關(guān)的心包炎可能伴有原發(fā)病的相關(guān)表現(xiàn)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可能有面部紅斑、關(guān)節(jié)疼痛等表現(xiàn)。
體征：
心包摩擦音：是纖維蛋白性心包炎的典型體征，呈抓刮樣粗糙音，多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯，坐位前傾、深吸氣時更易聽到。這是由于炎癥導(dǎo)致心包臟層和壁層粗糙，心臟搏動時兩層心包摩擦產(chǎn)生。
心包積液征：大量心包積液時，心臟搏動受限，心尖搏動減弱或消失，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且隨體位改變而變化（坐位時心濁音界呈燒瓶形，臥位時心底部濁音界增寬），聽診心音遙遠(yuǎn)，還可出現(xiàn)奇脈，即吸氣時脈搏明顯減弱或消失，呼氣時又恢復(fù)正常。
心包炎的診斷方法
影像學(xué)檢查：
心電圖：可出現(xiàn)ST段抬高、T波低平或倒置等改變，不同病因的心包炎心電圖表現(xiàn)有一定特點。例如急性心包炎時，除aVR和V1導(dǎo)聯(lián)外，其他導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下型抬高，T波倒置，數(shù)日后ST段回到基線，T波低平或倒置，數(shù)周后T波逐漸恢復(fù)正常。
超聲心動圖：是診斷心包積液簡單、可靠的方法，可發(fā)現(xiàn)心包腔內(nèi)液性暗區(qū)，明確積液量的多少，還能評估心臟的舒張功能等情況。通過超聲心動圖可以觀察到心包臟層和壁層的情況，有助于判斷是否存在心包炎癥以及積液情況。
X線檢查：對心包積液有一定診斷價值，少量心包積液時X線檢查可能無明顯異常，中到大量心包積液時可見心影向兩側(cè)擴(kuò)大，呈燒瓶狀，心臟搏動減弱或消失等。
實驗室檢查：
血液檢查：感染性心包炎患者血常規(guī)可出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加等感染指標(biāo)異常；自身免疫性疾病相關(guān)的心包炎患者可檢測到自身抗體，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可檢測到抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體等陽性；結(jié)核性心包炎患者結(jié)核菌素試驗可能呈陽性，血沉可增快等。
心包炎的治療原則
針對病因治療：
感染性心包炎：如結(jié)核性心包炎需進(jìn)行抗結(jié)核治療，常用抗結(jié)核藥物如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等聯(lián)合用藥；病毒感染引起的心包炎多為自限性，主要采取對癥治療，如使用非甾體抗炎藥緩解胸痛等癥狀；細(xì)菌感染引起的心包炎則根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療。
非感染性心包炎：自身免疫性疾病相關(guān)的心包炎需根據(jù)病情使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑治療；腫瘤性心包炎則需要針對腫瘤進(jìn)行相應(yīng)治療，如手術(shù)、化療、放療等；創(chuàng)傷性心包炎主要是處理外傷傷口等，同時對癥處理心包炎癥；放射性心包炎則以對癥支持治療為主，緩解相關(guān)癥狀。
對癥支持治療：
心包穿刺引流：對于大量心包積液導(dǎo)致心臟壓塞的患者，需緊急進(jìn)行心包穿刺引流，以緩解心臟壓塞癥狀。操作時要嚴(yán)格遵循無菌原則，避免感染等并發(fā)癥。
藥物對癥治療：使用非甾體抗炎藥如布洛芬等緩解胸痛等癥狀；對于出現(xiàn)心力衰竭的患者，可使用利尿劑等藥物改善心功能，但需注意藥物的不良反應(yīng)及患者的電解質(zhì)情況等。
特殊人群的心包炎注意事項
兒童：兒童心包炎相對較少見，但一旦發(fā)生需更加重視。兒童心包炎可能由病毒感染等引起，在診斷時要注意與兒童常見的呼吸道感染等疾病鑒別。治療上要謹(jǐn)慎用藥，優(yōu)先考慮非藥物干預(yù)措施，如針對少量心包積液可密切觀察病情變化，而對于需要藥物治療時，要選擇兒童適用的藥物劑型和劑量，避免使用不適合兒童的藥物。同時要關(guān)注兒童的營養(yǎng)狀況和心理狀態(tài)，加強(qiáng)護(hù)理。
老年人：老年人心包炎病因可能與冠心病、腫瘤等關(guān)系密切。老年人身體機(jī)能下降，對疾病的耐受能力較差，在診斷時要全面檢查，排除其他可能的疾病。治療時要考慮老年人多器官功能衰退的特點，藥物選擇要謹(jǐn)慎，密切監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)，如使用利尿劑時要注意電解質(zhì)紊亂等情況，同時要關(guān)注老年人的生活護(hù)理，如休息、飲食等方面，保證患者舒適。
妊娠期女性：妊娠期女性發(fā)生心包炎較為特殊，治療時要權(quán)衡藥物對胎兒的影響。感染性心包炎的治療要選擇對胎兒影響小的抗生素等藥物；自身免疫性疾病相關(guān)的心包炎治療要謹(jǐn)慎使用免疫抑制劑等藥物，需多學(xué)科會診，在保障孕婦健康的同時盡量減少對胎兒的不良影響。要密切監(jiān)測孕婦和胎兒的情況，包括心包炎的病情變化以及胎兒的發(fā)育情況等。
童嘉毅主任醫(yī)師
東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 心血管內(nèi)科
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王曉莉
許小進(jìn)
郝盼盼
唐國棟
程軼
陳添華
