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感染性心包炎由病原體感染引起，病因包括不同種類病原體及不同人群易患因素，病理生理有炎癥反應(yīng)及對心臟功能影響，臨床表現(xiàn)有癥狀及不同人群差異，診斷靠體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，治療分針對病原體和對癥支持治療，針對不同人群有特殊考慮。
一、病因
1.病原體種類
細(xì)菌：常見的有結(jié)核分枝桿菌，是引起感染性心包炎的重要病原菌之一，可導(dǎo)致結(jié)核性心包炎；還有金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等化膿性細(xì)菌，可引起化膿性心包炎。例如，金黃色葡萄球菌感染可通過血行播散等途徑累及心包。
病毒：柯薩奇病毒、?？刹《?、流感病毒等較為常見，病毒感染后可直接侵犯心包，引發(fā)炎癥反應(yīng)。
其他病原體：如真菌（念珠菌等）、寄生蟲（阿米巴原蟲等）也可引起感染性心包炎，但相對少見。
2.不同人群的易患因素
兒童：兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，容易受到病毒等病原體的侵襲，如柯薩奇病毒感染在兒童中相對常見，可能與兒童的生活環(huán)境、接觸病原體的機(jī)會等有關(guān)。
老年人：老年人免疫力相對低下，同時(shí)可能合并有基礎(chǔ)疾病，如糖尿病等，更容易感染細(xì)菌等病原體，增加了感染性心包炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
有基礎(chǔ)疾病人群：患有免疫缺陷疾?。ㄈ绨滩』颊撸┑娜巳?，由于機(jī)體免疫功能嚴(yán)重受損，對各種病原體的抵御能力下降，更容易發(fā)生感染性心包炎；接受免疫抑制劑治療的患者，如器官移植后長期使用免疫抑制劑的患者，也易感染病原體導(dǎo)致心包炎癥。
二、病理生理
1.炎癥反應(yīng)過程
病原體侵入心包后，引發(fā)機(jī)體的免疫反應(yīng)。心包臟層和壁層出現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤，包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等。炎性細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，如細(xì)胞因子（白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6等）和前列腺素等，這些炎癥介質(zhì)進(jìn)一步加重心包的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致心包膜充血、水腫、滲出等病理改變。
2.對心臟功能的影響
隨著炎癥的發(fā)展，心包腔內(nèi)會出現(xiàn)滲出液。少量滲出時(shí)可能對心臟功能影響不大，但當(dāng)滲出液較多時(shí)，會限制心臟的舒張功能，導(dǎo)致心室充盈受阻，心輸出量減少。例如，大量心包積液可引起心臟壓塞，表現(xiàn)為靜脈回流受阻，出現(xiàn)頸靜脈怒張、低血壓等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。
三、臨床表現(xiàn)
1.癥狀
發(fā)熱：感染性心包炎患者常出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫可因病原體不同而有所差異。結(jié)核性心包炎患者多為低熱，而化膿性心包炎患者常為高熱。
胸痛：是較為常見的癥狀，疼痛可呈尖銳性，與呼吸運(yùn)動有關(guān)，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛加重。疼痛的部位多在胸骨后或心前區(qū)，可放射至頸部、左肩等部位。
呼吸困難：當(dāng)出現(xiàn)心包積液導(dǎo)致心臟壓塞時(shí)，患者會出現(xiàn)呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促、淺快，嚴(yán)重時(shí)可呈端坐呼吸，身體前傾以緩解呼吸困難。
其他癥狀：如乏力、盜汗（常見于結(jié)核性心包炎）、心悸等。
2.不同人群的表現(xiàn)差異
兒童：兒童感染性心包炎的臨床表現(xiàn)可能不典型，除了發(fā)熱、胸痛、呼吸困難外，可能更易出現(xiàn)煩躁不安、喂養(yǎng)困難等表現(xiàn)。由于兒童的表達(dá)能力有限，家長需要密切觀察兒童的異常表現(xiàn)。
老年人：老年人的癥狀可能相對不典型，發(fā)熱可能不明顯，胸痛也可能較輕，而呼吸困難等心臟壓塞的表現(xiàn)可能更為突出，容易被忽視，導(dǎo)致病情延誤。
四、診斷
1.體格檢查
可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音，這是急性纖維蛋白性心包炎的典型體征，呈搔抓樣、粗糙的高頻音，多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯。
心臟壓塞時(shí)可出現(xiàn)奇脈，即吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，呼氣時(shí)又恢復(fù)原狀。還可出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大等體循環(huán)淤血的體征。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查
血常規(guī)：化膿性心包炎患者血常規(guī)常顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增加；結(jié)核性心包炎患者血常規(guī)可無明顯特異性改變，但可能有淋巴細(xì)胞比例相對升高。
病原體相關(guān)檢查：對于懷疑結(jié)核性心包炎的患者，可進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核桿菌核酸檢測等；對于懷疑細(xì)菌感染的患者，可進(jìn)行血培養(yǎng)，查找病原菌；病毒感染的患者可進(jìn)行病毒學(xué)相關(guān)檢查，如血清學(xué)檢測病毒抗體等。
3.影像學(xué)檢查
超聲心動圖：是診斷心包積液最敏感、準(zhǔn)確的方法，可明確心包積液的量、分布情況等。還能評估心臟的結(jié)構(gòu)和功能，如心室的舒張功能等。
X線檢查：可發(fā)現(xiàn)心影向兩側(cè)擴(kuò)大，呈燒瓶樣，尤其是在大量心包積液時(shí)。但對于少量心包積液的診斷價(jià)值有限。
CT和MRI檢查：對于心包積液的診斷以及鑒別病因有一定幫助，尤其是在懷疑心包占位性病變等情況時(shí)。
五、治療原則
1.針對病原體的治療
細(xì)菌感染：化膿性心包炎需要根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗生素進(jìn)行治療，如金黃色葡萄球菌感染可選用耐酶青霉素等；結(jié)核性心包炎則需要聯(lián)合使用抗結(jié)核藥物，如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，且療程較長。
病毒感染：目前對于病毒感染引起的心包炎主要是對癥支持治療，因?yàn)樯袩o特效的抗病毒藥物直接針對病毒治療心包炎，但可通過治療緩解癥狀，如使用非甾體抗炎藥緩解胸痛等癥狀。
其他病原體感染：真菌性心包炎需要使用抗真菌藥物，如氟康唑等；阿米巴原蟲感染引起的心包炎則需要使用抗阿米巴藥物，如甲硝唑等。
2.對癥支持治療
心包穿刺引流：對于大量心包積液導(dǎo)致心臟壓塞的患者，需要緊急進(jìn)行心包穿刺引流，以緩解心臟壓塞癥狀。
營養(yǎng)支持：患者需要攝入充足的營養(yǎng)，尤其是結(jié)核性心包炎患者，由于疾病消耗較大，要保證蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。
對于不同人群的特殊考慮：
兒童：在治療過程中要注意藥物的劑量和選擇，避免使用對兒童有嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物。同時(shí)，要加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察兒童的病情變化，如呼吸、心率、體溫等指標(biāo)，因?yàn)閮和∏樽兓^快。
老年人：要注意藥物之間的相互作用，由于老年人常合并多種基礎(chǔ)疾病，服用多種藥物，在使用抗生素等藥物時(shí)要謹(jǐn)慎，防止出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。同時(shí)，對于心臟壓塞等情況的處理要更加謹(jǐn)慎，密切監(jiān)測生命體征。
龔新宇副主任醫(yī)師
中日友好醫(yī)院 心內(nèi)科
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8.3 本協(xié)議解釋權(quán)及修訂權(quán)歸江蘇民?？悼萍脊煞萦邢薰舅?。
王曉莉
許小進(jìn)
郝盼盼
唐國棟
程軼
陳添華
