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心包炎有典型癥狀和積液性心包炎癥狀及全身癥狀。典型癥狀中的胸痛多見(jiàn)于急性非特異性及感染性心包炎,性質(zhì)尖銳與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān);纖維蛋白性心包炎有抓刮樣粗糙的心包摩擦音。積液性心包炎突出癥狀是呼吸困難,大量積液可致心臟壓塞出現(xiàn)Beck三聯(lián)征、奇脈及體循環(huán)淤血表現(xiàn)。全身癥狀感染性心包炎多伴發(fā)熱,有相應(yīng)結(jié)核中毒等表現(xiàn),非感染性一般無(wú)發(fā)熱或低熱,且不同年齡、性別、生活方式、病史對(duì)各癥狀有一定影響。
一、典型癥狀
胸痛:是心包炎最常見(jiàn)的癥狀,多見(jiàn)于急性非特異性心包炎及感染性心包炎。疼痛性質(zhì)可尖銳,與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān),常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重;部分患者的胸痛類似心肌缺血,需注意鑒別。疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),可放射至頸部、左肩、左臂及上腹部等。
年齡因素:兒童心包炎引起的胸痛表現(xiàn)可能不如成人典型,兒童可能更易出現(xiàn)哭鬧不安等非特異性表現(xiàn),這與兒童表述能力有限有關(guān)。
性別因素:一般無(wú)明顯性別差異導(dǎo)致的胸痛表現(xiàn)不同,但不同性別對(duì)疼痛的感知和耐受可能有一定個(gè)體差異。
生活方式:長(zhǎng)期吸煙、酗酒等不良生活方式可能影響身體整體狀態(tài),但對(duì)心包炎胸痛本身的直接影響不大,主要是通過(guò)影響基礎(chǔ)健康間接起作用。
病史:有心臟病史、感染病史等的患者發(fā)生心包炎時(shí),胸痛可能與原有疾病相關(guān)表現(xiàn)相互干擾,需仔細(xì)鑒別。
心包摩擦音:是纖維蛋白性心包炎的典型體征,呈抓刮樣粗糙音,多位于心前區(qū),以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯;坐位時(shí)身體前傾、深吸氣或?qū)⒙?tīng)診器胸件加壓更易聽(tīng)到。心包摩擦音可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天、數(shù)周,當(dāng)積液增多將二層心包分開(kāi)時(shí),摩擦音可消失。
年齡因素:兒童的心包摩擦音聽(tīng)診可能需要更仔細(xì)的操作和經(jīng)驗(yàn),因?yàn)閮和陌慕馄屎蜕硖攸c(diǎn)與成人有一定差異,可能影響摩擦音的聽(tīng)診清晰度等。
性別因素:無(wú)明顯因性別導(dǎo)致的心包摩擦音聽(tīng)診差異,但不同性別個(gè)體的體型等差異可能對(duì)聽(tīng)診有一定影響,比如較肥胖的人可能影響摩擦音的傳導(dǎo)和聽(tīng)診效果。
生活方式:生活方式一般不直接影響心包摩擦音的產(chǎn)生,但良好的生活方式有助于維持心臟等器官的健康,間接與心包炎的發(fā)生發(fā)展相關(guān),進(jìn)而影響摩擦音出現(xiàn)的情況。
病史:有相關(guān)基礎(chǔ)病史的患者出現(xiàn)的心包摩擦音可能需要結(jié)合病史綜合判斷,比如有風(fēng)濕性疾病病史的患者出現(xiàn)的心包摩擦音可能與風(fēng)濕活動(dòng)相關(guān)。
二、積液性心包炎的癥狀
呼吸困難:是心包積液時(shí)最突出的癥狀,嚴(yán)重時(shí)患者可呈端坐呼吸,身體前傾、呼吸淺快,伴有發(fā)紺。呼吸困難的發(fā)生與心包積液導(dǎo)致心臟舒張受限,回心血量減少,肺淤血加重有關(guān)。
年齡因素:嬰幼兒心包積液時(shí)呼吸困難可能表現(xiàn)為呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)等,因?yàn)閶胗變盒乩冉馄式Y(jié)構(gòu)與成人不同,心肺功能儲(chǔ)備相對(duì)較弱,少量積液就可能明顯影響呼吸。
性別因素:一般無(wú)明顯性別差異導(dǎo)致的呼吸困難表現(xiàn)不同,但女孩和男孩在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中胸廓等的差異可能對(duì)呼吸困難的程度有一定影響。
生活方式:長(zhǎng)期臥床等不良生活方式可能加重呼吸困難的感覺(jué),因?yàn)榛顒?dòng)量減少會(huì)影響心肺功能的鍛煉和適應(yīng)能力。
病史:有肺部疾病病史的患者出現(xiàn)心包積液時(shí),呼吸困難可能更嚴(yán)重,因?yàn)樾姆喂δ芟嗷ビ绊?,原有肺部疾病?huì)加重肺淤血等情況。
心臟壓塞癥狀:大量心包積液可導(dǎo)致心臟壓塞,出現(xiàn)Beck三聯(lián)征,即低血壓、心音低弱、頸靜脈怒張。還可出現(xiàn)奇脈,表現(xiàn)為吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失,呼氣時(shí)又恢復(fù)原狀。此外,患者還可能出現(xiàn)體循環(huán)淤血的表現(xiàn),如肝大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、下肢水腫等。
年齡因素:兒童心臟壓塞時(shí)的表現(xiàn)可能更急驟,因?yàn)閮和呐K代償能力相對(duì)較弱,Beck三聯(lián)征等表現(xiàn)可能更明顯且進(jìn)展快,需要及時(shí)識(shí)別和處理。
性別因素:無(wú)明顯因性別導(dǎo)致的心臟壓塞相關(guān)癥狀差異,但在兒童中,女孩和男孩的心臟結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育有一定差異,可能對(duì)心臟壓塞的耐受和表現(xiàn)有細(xì)微不同。
生活方式:生活方式對(duì)心臟壓塞本身的影響不大,但良好的生活方式有助于維持心臟功能,在發(fā)生心臟壓塞時(shí)能相對(duì)更好地耐受一定時(shí)間等。
病史:有先天性心臟病等病史的患者發(fā)生心包積液導(dǎo)致心臟壓塞時(shí),癥狀可能更復(fù)雜,因?yàn)樵行呐K結(jié)構(gòu)異常會(huì)影響心臟的代償和壓塞后的表現(xiàn)。
三、全身癥狀
發(fā)熱:感染性心包炎多伴有發(fā)熱,可表現(xiàn)為低熱或高熱,如結(jié)核性心包炎常為低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀;非感染性心包炎如腫瘤性、尿毒癥性等一般無(wú)發(fā)熱或僅有低熱。
年齡因素:兒童感染性心包炎發(fā)熱表現(xiàn)可能多樣,嬰幼兒可能體溫波動(dòng)較大,且因免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善,發(fā)熱特點(diǎn)與成人不同,可能更易出現(xiàn)高熱驚厥等情況。
性別因素:無(wú)明顯因性別導(dǎo)致的發(fā)熱差異,但女孩和男孩在感染后的免疫反應(yīng)等可能有一定差異,從而影響發(fā)熱的程度和持續(xù)時(shí)間等。
生活方式:健康的生活方式有助于增強(qiáng)免疫力,降低感染性心包炎發(fā)熱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),比如均衡飲食、適量運(yùn)動(dòng)等。
病史:有免疫缺陷病史的患者發(fā)生心包炎時(shí)發(fā)熱可能不典型,且更易反復(fù),因?yàn)槊庖吖δ墚惓S绊憣?duì)感染的正常反應(yīng)。

馬為副主任醫(yī)師
北京大學(xué)第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科
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