2026-02-241.3萬
急性開放性與閉合性顱腦損傷在受傷機制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、治療原則和預(yù)后方面存在差異。開放性由銳器或火器致頭皮、顱骨、硬腦膜破損，腦組織與外界相通，局部有明顯破口，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)重且易感染，影像可見顱骨骨折、硬腦膜破裂等，治療需先急救后清創(chuàng)等；閉合性是頭部受鈍性外力致頭皮顱骨完整、硬腦膜完整，局部有腫脹淤血，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)因傷輕重而異，影像無顱內(nèi)積氣等，治療根據(jù)顱內(nèi)損傷情況保守或手術(shù)，預(yù)后相對開放性稍好但也受多種因素影響。
一、受傷機制方面
急性開放性顱腦損傷：是指頭皮、顱骨及硬腦膜均破損，腦組織直接或間接地與外界相通的顱腦損傷，多由銳器（如刀、斧等）或火器（如槍彈等）直接造成，致傷物多經(jīng)顱外直接進入顱內(nèi)，使腦組織與外界環(huán)境有了溝通渠道。例如，頭部被尖銳的鐵器猛烈擊打，導(dǎo)致頭皮、顱骨骨折且硬腦膜破裂，外界細菌等可能經(jīng)此通道進入顱內(nèi)引發(fā)感染等并發(fā)癥。
急性閉合性顱腦損傷：是指頭皮及顱骨完整，硬腦膜保持完整，腦組織未與外界相通的顱腦損傷。通常是頭部受到鈍性外力作用所致，如交通事故中頭部撞擊到車內(nèi)硬物、高處墜落時頭部著地等，外力通過傳遞使顱內(nèi)組織受損，但頭皮和顱骨的完整性未被破壞，顱內(nèi)與外界相對隔絕。
二、臨床表現(xiàn)方面
急性開放性顱腦損傷：
局部表現(xiàn)：頭皮可見明顯的破損傷口，可能有出血、污染等情況，若顱骨骨折，局部可能有畸形、壓痛等表現(xiàn)。
神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：由于腦組織直接與外界接觸，更容易受到感染等因素影響，患者可能出現(xiàn)意識障礙，且意識障礙程度可能相對較重，因為外界有害因素容易侵入顱內(nèi)加重腦損傷。另外，可能出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，如損傷不同腦區(qū)可導(dǎo)致相應(yīng)的肢體運動、感覺、語言等功能障礙，如損傷運動區(qū)可出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱等。還容易并發(fā)顱內(nèi)感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛加劇、頸項強直等。
急性閉合性顱腦損傷：
局部表現(xiàn)：頭皮可能有腫脹、淤血，但無明顯開放性傷口，顱骨完整性存在。
神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：意識障礙程度因損傷輕重而異，輕者可能僅短暫昏迷，重者可出現(xiàn)長時間昏迷。局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀相對開放性損傷可能相對隱匿一些，但也會根據(jù)損傷部位出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)，如損傷額葉可能出現(xiàn)精神癥狀、認知障礙等。一般顱內(nèi)感染的風(fēng)險相對開放性損傷較低，但也可能因顱內(nèi)血腫等情況導(dǎo)致病情變化。
三、影像學(xué)表現(xiàn)方面
急性開放性顱腦損傷：
頭顱CT：可清晰顯示顱骨的開放性骨折情況，骨折線多較明顯且可發(fā)現(xiàn)碎骨片等，硬腦膜有破裂，腦組織可能有與外界相通的通道跡象，同時可觀察到顱內(nèi)是否有異物（如銳器殘留等），以及是否存在顱內(nèi)出血、感染等情況，如可見顱內(nèi)積氣等與外界相通的表現(xiàn)。
頭顱MRI：對于軟組織損傷等的顯示可能更精細，能更明確腦組織與外界溝通的具體情況以及損傷的范圍等。
急性閉合性顱腦損傷：
頭顱CT：主要顯示顱骨無骨折或骨折線不伴開放性損傷特征，硬腦膜完整，顱內(nèi)可見血腫（如硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫等）、腦挫裂傷等病變，血腫形態(tài)等符合閉合性損傷特點，一般無顱內(nèi)積氣等與外界相通的表現(xiàn)。
頭顱MRI：能更敏感地發(fā)現(xiàn)一些輕微的腦挫裂傷等病變，對于判斷腦損傷的程度和范圍有重要價值，但在急性期可能因患者病情不穩(wěn)定等因素，MRI檢查相對CT應(yīng)用會受一定限制。
四、治療原則方面
急性開放性顱腦損傷：
現(xiàn)場急救：首先要盡快止血，包扎傷口，保護傷口避免進一步污染，因為開放性傷口容易感染，應(yīng)使用清潔的敷料等覆蓋傷口。同時要注意維持患者呼吸道通暢，防止窒息等情況發(fā)生。
后續(xù)治療：需要盡早進行清創(chuàng)手術(shù)，徹底清除傷口內(nèi)的異物、壞死組織等，修復(fù)硬腦膜等破損結(jié)構(gòu)，防止顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。術(shù)后要密切觀察患者病情，應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制感染，根據(jù)患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進行相應(yīng)的對癥支持治療，如出現(xiàn)腦水腫進行脫水降顱壓等治療。
急性閉合性顱腦損傷：
現(xiàn)場急救：同樣要保持呼吸道通暢，對于有昏迷患者要將其頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。如果有明顯出血等情況要進行簡單止血，但重點是評估患者的生命體征，如呼吸、心跳、血壓等，及時處理危及生命的情況。
后續(xù)治療：根據(jù)顱內(nèi)損傷的情況進行治療，如對于顱內(nèi)血腫較小且無癥狀的患者可采取保守治療，密切觀察病情變化，應(yīng)用脫水、神經(jīng)營養(yǎng)等藥物；對于顱內(nèi)血腫較大或有進行性意識障礙等情況的患者需要及時進行手術(shù)清除血腫等。同時要進行對癥支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等。
五、預(yù)后方面
急性開放性顱腦損傷：由于存在顱內(nèi)與外界相通的情況，容易發(fā)生顱內(nèi)感染、腦脊液漏等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥會影響預(yù)后，導(dǎo)致患者恢復(fù)時間延長，預(yù)后相對較差，尤其是感染嚴重時可能遺留嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如認知障礙、長期昏迷等。而且傷口修復(fù)等過程相對復(fù)雜，預(yù)后情況個體差異較大，與受傷的嚴重程度、是否及時有效治療等密切相關(guān)。
急性閉合性顱腦損傷：預(yù)后相對開放性損傷可能稍好一些，但也取決于損傷的嚴重程度。如果是輕度閉合性顱腦損傷，經(jīng)過及時治療后可能恢復(fù)較好，遺留后遺癥的概率相對較低；但如果是重度閉合性顱腦損傷，即使經(jīng)過積極治療，也可能遺留不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如肢體癱瘓、智力低下等，但相對開放性損傷因感染等因素導(dǎo)致的嚴重后遺癥概率可能相對低一些。不過具體預(yù)后還與患者的年齡、基礎(chǔ)健康狀況等有關(guān)，例如兒童患者相對成人可能有一定的自身修復(fù)優(yōu)勢，但如果是嚴重的閉合性顱腦損傷，兒童也可能面臨較嚴重的預(yù)后問題；老年人本身基礎(chǔ)健康狀況相對差，顱腦損傷后預(yù)后可能更差。
張建國主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 功能神經(jīng)外科
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杜俊秋
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