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開放性顱腦損傷是頭皮、顱骨及硬腦膜均破損,腦組織與外界相通的損傷,多因銳器、火器致傷,易并發(fā)感染,有明顯傷口、腦脊液漏等表現(xiàn),影像學(xué)可見顱骨骨折、異物等,治療需清創(chuàng)、防感染等;閉合性顱腦損傷是頭皮、顱骨完整,腦組織未與外界相通的損傷,多由鈍性外力致,有腦挫裂傷、顱內(nèi)出血等病理表現(xiàn),有不同程度意識障礙等表現(xiàn),影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)顱骨骨折、顱內(nèi)出血等,治療依病情輕重采取對癥支持或手術(shù)等措施,且兒童、老年人、女性、男性等特殊人群在兩類損傷的治療和康復(fù)中各有特點(diǎn),需針對性處理。
一、定義與機(jī)制
開放性顱腦損傷:是指頭皮、顱骨及硬腦膜均破損,腦組織與外界相通的顱腦損傷。多因銳器、火器等致傷物直接造成,致傷物進(jìn)入顱腔,使顱內(nèi)與外界環(huán)境有直接通道,易引發(fā)感染等問題。例如高速彈片、銳器切割等造成的損傷。
閉合性顱腦損傷:是指頭皮、顱骨仍保持完整,腦組織未與外界相通的顱腦損傷。通常是頭部受到鈍性外力作用所致,如墜落、交通事故中的鈍性物體撞擊等,外力通過傳遞作用于頭部,引起顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的改變,但硬腦膜未破裂。
二、病理表現(xiàn)
開放性顱腦損傷:由于有外界物質(zhì)進(jìn)入顱腔,腦組織可能直接接觸外界污染物,容易并發(fā)顱內(nèi)感染,如腦膜炎、腦膿腫等。傷道內(nèi)可能有異物存留,會持續(xù)刺激腦組織,導(dǎo)致炎癥反應(yīng)持續(xù)存在,影響腦組織的正常代謝和功能。
閉合性顱腦損傷:主要是顱內(nèi)組織的內(nèi)部病變,如腦挫裂傷、顱內(nèi)出血(硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)出血等)。其病理變化主要是腦組織的挫傷、水腫,出血部位的血腫對周圍腦組織產(chǎn)生壓迫,根據(jù)出血部位和血腫大小的不同,對腦功能的影響程度各異。
三、臨床表現(xiàn)
開放性顱腦損傷:有明顯的傷口,出血情況因損傷程度而異,可能有腦脊液漏(若損傷累及腦室系統(tǒng))。患者可能出現(xiàn)頭痛、頭暈、意識障礙等,感染發(fā)生時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直等感染癥狀。由于有異物可能存在,還可能出現(xiàn)局部腦組織受壓相關(guān)的局灶性癥狀,如偏癱、失語等,且感染的存在會使癥狀持續(xù)不緩解或進(jìn)行性加重。
閉合性顱腦損傷:意識障礙情況多樣,可從短暫昏迷到長期昏迷不等。局部癥狀根據(jù)損傷部位不同而不同,如額葉損傷可能出現(xiàn)精神癥狀、運(yùn)動性失語等,頂葉損傷可能出現(xiàn)感覺障礙等。顱內(nèi)出血導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)較為常見,如頭痛進(jìn)行性加重、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等。
四、影像學(xué)表現(xiàn)
開放性顱腦損傷:頭顱X線可見顱骨骨折線及異物影像,CT檢查可清晰顯示顱骨缺損、傷道情況、異物位置以及是否合并顱內(nèi)出血、感染等情況,如可見顱內(nèi)積氣(若有氣體進(jìn)入顱腔)、腦內(nèi)的感染病灶等。
閉合性顱腦損傷:頭顱X線可發(fā)現(xiàn)顱骨骨折,但對于顱底骨折等可能需要結(jié)合CT進(jìn)一步明確。CT是主要的檢查手段,能明確顯示顱內(nèi)出血的部位、范圍、血腫大小,腦挫裂傷的部位和程度等,如硬膜外血腫呈雙凸透鏡形高密度影,硬膜下血腫呈新月形高密度影等。
五、治療原則
開放性顱腦損傷:首先要徹底清創(chuàng),清除傷口內(nèi)的異物、壞死組織等,修復(fù)破損的硬腦膜,防止顱內(nèi)感染。早期應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制感染是關(guān)鍵,根據(jù)傷口情況和感染風(fēng)險(xiǎn)選擇合適的抗生素種類和療程。對于有腦受壓情況的患者,可能需要進(jìn)行減壓手術(shù)等。
閉合性顱腦損傷:根據(jù)病情的輕重采取不同的治療措施。對于輕癥患者,主要是對癥支持治療,如降低顱內(nèi)壓(使用甘露醇等藥物)、營養(yǎng)神經(jīng)等。對于有顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷嚴(yán)重導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇增高危及生命的患者,需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療,如血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)等。
六、特殊人群情況
兒童:兒童開放性顱腦損傷時(shí),由于顱骨較薄、腦組織嬌嫩,清創(chuàng)時(shí)要更加精細(xì),避免過度損傷腦組織。在抗感染方面,兒童對藥物的代謝和耐受與成人不同,選擇抗生素時(shí)要考慮兒童的年齡、體重等因素,避免使用可能影響兒童生長發(fā)育的藥物。閉合性顱腦損傷的兒童,由于其腦組織處于發(fā)育階段,顱內(nèi)出血后對腦功能的影響可能更嚴(yán)重,在治療過程中要密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況,早期進(jìn)行康復(fù)干預(yù)的可能性更大。
老年人:老年人開放性顱腦損傷時(shí),機(jī)體抵抗力較弱,清創(chuàng)后感染的風(fēng)險(xiǎn)更高,術(shù)后感染的治療難度較大。在治療過程中要注意維持老年人的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,加強(qiáng)營養(yǎng)支持。閉合性顱腦損傷的老年人,常合并有其他基礎(chǔ)疾病,如高血壓、糖尿病等,顱內(nèi)出血后的治療需要兼顧基礎(chǔ)疾病的控制,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較高,術(shù)后恢復(fù)可能較慢,要注意預(yù)防肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥。
女性:女性在顱腦損傷治療過程中,要考慮生理期等因素對治療的影響,如在使用脫水藥物等時(shí),要注意可能對電解質(zhì)平衡的影響,女性患者在術(shù)后康復(fù)過程中,心理因素的影響可能更明顯,需要關(guān)注其心理狀態(tài),給予心理支持。
男性:男性顱腦損傷患者在受傷后的治療和康復(fù)中,要根據(jù)其生活方式等調(diào)整治療方案,如受傷前有吸煙、飲酒等不良生活方式的,在康復(fù)期要勸導(dǎo)其改正,以利于身體的恢復(fù)。
總之,開放性顱腦損傷和閉合性顱腦損傷在多個(gè)方面存在明顯區(qū)別,在臨床診斷和治療中要準(zhǔn)確區(qū)分,采取針對性的措施進(jìn)行處理。

郭衍副主任醫(yī)師
上海市第六人民醫(yī)院 神經(jīng)外科
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