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二度房室傳導(dǎo)阻滯是心房沖動部分不能傳入心室致心室搏動脫漏的心律失常，分為I型（文氏型或莫氏I型）和II型（莫氏II型），I型心電圖有PR間期逐漸延長伴QRS波群脫漏等特點(diǎn)，臨床意義相對較輕；II型PR間期固定伴部分P波后無QRS波群，臨床意義更重易進(jìn)展。病因有生理性（少見）和病理性（如冠心病、心肌病、心肌炎、甲狀腺功能減退癥等）。臨床表現(xiàn)有無癥狀和有癥狀（如頭暈、乏力、黑矇、暈厥等）。診斷靠心電圖、動態(tài)心電圖監(jiān)測、心臟電生理檢查。治療分針對病因和對癥，I型無癥狀定期隨訪，有癥狀可慎用阿托品，II型易進(jìn)展需安裝起搏器。預(yù)后I型相對較好，II型較差易發(fā)展為高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。
一、定義
二度房室傳導(dǎo)阻滯是心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病中的一種，指的是心房沖動部分不能傳入心室，導(dǎo)致心室搏動脫漏的心律失常。正常情況下，心臟的電信號從心房傳導(dǎo)至心室是順暢的，而在二度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，這種傳導(dǎo)出現(xiàn)了一定程度的障礙。
二、分型及特點(diǎn)
（一）I型（文氏型或莫氏I型）
1.心電圖特點(diǎn)：PR間期逐漸延長，直至一個P波不能下傳心室，出現(xiàn)QRS波群脫漏，之后PR間期又恢復(fù)縮短，如此周而復(fù)始。例如在心電圖上可以觀察到PR間期進(jìn)行性延長、RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個P波受阻不能下傳心室。
2.臨床意義：多見于迷走神經(jīng)張力增高的正常人或有器質(zhì)性心臟病的患者，如冠心病、心肌病等。一般來說，病情相對較輕，部分患者可能沒有明顯癥狀，或者僅有心悸等不太明顯的不適。
（二）II型（莫氏II型）
1.心電圖特點(diǎn)：PR間期固定（正?；蜓娱L），部分P波后無QRS波群，房室傳導(dǎo)比例常為2:1、3:1等。比如心電圖上會看到PR間期恒定，每隔一定數(shù)量的P波就有一個QRS波群脫漏。
2.臨床意義：相對更嚴(yán)重，容易進(jìn)展為高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。多見于器質(zhì)性心臟病，如心肌梗死、傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化等，患者可能會出現(xiàn)頭暈、乏力、黑矇甚至?xí)炟实劝Y狀。
三、病因
（一）生理性因素
在一些健康人群中，尤其是運(yùn)動員或迷走神經(jīng)張力增高的人，可能會出現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯，但二度房室傳導(dǎo)阻滯生理性因素相對較少見。不過在夜間睡眠時(shí)，由于迷走神經(jīng)興奮，也可能出現(xiàn)一過性的二度房室傳導(dǎo)阻滯。
（二）病理性因素
1.心臟本身的疾病
冠心?。汗跔顒用}粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，影響心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)，從而引發(fā)二度房室傳導(dǎo)阻滯。例如，當(dāng)冠狀動脈的某一支發(fā)生嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，相應(yīng)區(qū)域的心肌細(xì)胞受損，傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能也會受到影響。
心肌?。簾o論是擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病還是其他類型的心肌病，心肌的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，都可能干擾心臟的電傳導(dǎo)，導(dǎo)致二度房室傳導(dǎo)阻滯。比如擴(kuò)張型心肌病患者的心肌廣泛受損，傳導(dǎo)系統(tǒng)周圍的心肌組織異常，影響電信號的正常傳導(dǎo)。
心肌炎：病毒等感染引起心肌炎癥，心肌細(xì)胞受損，炎癥累及傳導(dǎo)系統(tǒng)時(shí)，就可能出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。例如病毒性心肌炎患者，心肌內(nèi)有炎癥細(xì)胞浸潤，影響了心臟的傳導(dǎo)功能。
2.其他系統(tǒng)疾病累及心臟：如甲狀腺功能減退癥，甲狀腺激素分泌不足會影響機(jī)體的代謝，也可能影響心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)，導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯?；颊叱擞屑谞钕俟δ軠p退的一般表現(xiàn)，如乏力、怕冷、水腫等，還可能出現(xiàn)心臟方面的傳導(dǎo)異常。
四、臨床表現(xiàn)
（一）無癥狀情況
在二度房室傳導(dǎo)阻滯I型且病情較輕時(shí)，部分患者可能沒有任何不適癥狀，往往是在體檢或因其他疾病進(jìn)行心電圖檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。
（二）有癥狀情況
1.II型二度房室傳導(dǎo)阻滯或I型較重時(shí)：患者可能出現(xiàn)頭暈、乏力，這是因?yàn)樾氖也珓用撀?dǎo)致心輸出量減少，腦供血不足引起的。嚴(yán)重時(shí)可能發(fā)生黑矇、暈厥，是由于腦供血嚴(yán)重不足，導(dǎo)致短暫的意識喪失。對于兒童患者，還可能影響其生長發(fā)育，因?yàn)樾妮敵隽坎蛔銜绊懭淼难汗?yīng)，進(jìn)而影響各器官的正常發(fā)育。女性患者在月經(jīng)期間或妊娠期，由于身體的生理變化，可能會使癥狀相對更明顯，需要密切關(guān)注心臟情況。
五、診斷方法
（一）心電圖檢查
這是診斷二度房室傳導(dǎo)阻滯的重要手段。通過心電圖可以清晰地觀察到P波與QRS波群的關(guān)系，以及PR間期的變化等特征，從而明確是I型還是II型二度房室傳導(dǎo)阻滯。例如，對于I型二度房室傳導(dǎo)阻滯，能看到PR間期進(jìn)行性延長和RR間期進(jìn)行性縮短的典型表現(xiàn)；對于II型二度房室傳導(dǎo)阻滯，能觀察到PR間期固定和部分P波后無QRS波群的特征。
（二）動態(tài)心電圖監(jiān)測（Holter）
可以連續(xù)記錄24小時(shí)甚至更長時(shí)間的心電圖，有助于發(fā)現(xiàn)間歇性的二度房室傳導(dǎo)阻滯，因?yàn)橛行┗颊叩姆渴覀鲗?dǎo)阻滯可能是陣發(fā)性的，普通心電圖可能無法捕捉到，而Holter能夠提供更全面的心電圖信息。
（三）心臟電生理檢查
對于一些診斷不明確或需要進(jìn)一步評估傳導(dǎo)系統(tǒng)情況的患者，可以進(jìn)行心臟電生理檢查。通過向心臟內(nèi)插入電極導(dǎo)管，發(fā)放不同頻率的電刺激，來精確評估房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能，明確阻滯的部位等情況。例如，可以測定房室結(jié)的有效不應(yīng)期、傳導(dǎo)時(shí)間等，幫助判斷是否存在二度房室傳導(dǎo)阻滯以及阻滯的嚴(yán)重程度等。
六、治療原則
（一）針對病因治療
如果是由冠心病引起的二度房室傳導(dǎo)阻滯，需要積極治療冠心病，如通過改善心肌供血（使用硝酸酯類藥物等，但具體藥物使用需遵循正規(guī)診療）、治療冠狀動脈狹窄（如介入治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)等）來改善心肌缺血狀況，從而可能改善房室傳導(dǎo)阻滯的情況。如果是甲狀腺功能減退癥引起的，需要給予甲狀腺激素替代治療，糾正甲狀腺功能減退，進(jìn)而可能使房室傳導(dǎo)阻滯得到改善。
（二）對癥治療
1.I型二度房室傳導(dǎo)阻滯：如果患者無癥狀，通常不需要特殊治療，但需要定期隨訪，觀察病情變化。如果患者有癥狀，但心室率不太慢，可使用阿托品等藥物提高心室率，但需謹(jǐn)慎使用，因?yàn)榘⑼衅房赡軙幸恍└弊饔?，如口干、心悸等。對于兒童患者，使用藥物時(shí)要更加謹(jǐn)慎，密切觀察藥物的不良反應(yīng)，因?yàn)閮和母文I功能等尚未完全發(fā)育成熟，對藥物的耐受性和反應(yīng)與成人不同。
2.II型二度房室傳導(dǎo)阻滯：由于其容易進(jìn)展為高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，一旦確診，往往需要安裝心臟起搏器。對于有癥狀的II型二度房室傳導(dǎo)阻滯患者，尤其是心室率較慢、有暈厥等情況的患者，心臟起搏器是重要的治療手段。在安裝起搏器時(shí)，要根據(jù)患者的具體情況選擇合適類型的起搏器，如按需型起搏器等。對于女性患者，安裝起搏器后要注意避免一些可能影響起搏器功能的因素，如避免靠近強(qiáng)磁場等。
七、預(yù)后
（一）I型二度房室傳導(dǎo)阻滯
一般來說，預(yù)后相對較好。如果是由生理性因素（如迷走神經(jīng)張力增高）引起的，在去除誘因后可能恢復(fù)正常。即使是由器質(zhì)性心臟病引起的，在積極治療原發(fā)病后，部分患者的房室傳導(dǎo)阻滯可能會穩(wěn)定甚至有所改善。但如果患者病情進(jìn)展，出現(xiàn)阻滯程度加重等情況，也需要及時(shí)調(diào)整治療方案。
（二）II型二度房室傳導(dǎo)阻滯
預(yù)后相對較差，尤其是莫氏II型二度房室傳導(dǎo)阻滯，容易發(fā)展為高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常事件，如阿-斯綜合征等。因此，對于II型二度房室傳導(dǎo)阻滯患者，需要密切監(jiān)測病情，一旦符合起搏器植入指征，應(yīng)及時(shí)植入起搏器，以改善預(yù)后。不同年齡的患者預(yù)后也有差異，兒童患者如果出現(xiàn)II型二度房室傳導(dǎo)阻滯，由于其心臟還在發(fā)育階段，病情變化可能更快，需要更加積極地處理。
馬為副主任醫(yī)師
北京大學(xué)第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科
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王曉莉
許小進(jìn)
唐愷
朱航
劉健
賈秋菊
王琳
