2026-02-227412
甲狀腺功能亢進(jìn)癥的手術(shù)治療涵蓋手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)方式、并發(fā)癥及手術(shù)前后準(zhǔn)備。適應(yīng)證包括甲狀腺腫大顯著、中重度甲亢、胸骨后甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢等；禁忌證有輕度甲亢、青少年、老年伴嚴(yán)重臟器疾病不能耐受手術(shù)者等；手術(shù)方式有甲狀腺次全切除術(shù)和全切除術(shù)；并發(fā)癥包括術(shù)后呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退、甲狀腺危象等；術(shù)前需藥物準(zhǔn)備并完善檢查，術(shù)后要病情監(jiān)測(cè)和飲食護(hù)理。
一、手術(shù)適應(yīng)證
1.甲狀腺腫大顯著：甲狀腺腫大Ⅱ度以上，有壓迫癥狀，如壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難等情況，此時(shí)手術(shù)可解除壓迫。對(duì)于不同年齡人群，兒童甲狀腺腫大伴壓迫癥狀時(shí)也可考慮手術(shù)，但需謹(jǐn)慎評(píng)估；老年患者若甲狀腺腫大明顯影響生活質(zhì)量或存在壓迫風(fēng)險(xiǎn)也可納入手術(shù)考慮范疇。
2.中、重度甲亢：經(jīng)抗甲狀腺藥物治療效果不佳或過敏，或者患者不能堅(jiān)持服藥等情況。在性別方面，男女患者符合上述情況時(shí)均可考慮手術(shù)治療，但需結(jié)合個(gè)體具體病情。對(duì)于有不良生活方式的患者，如長(zhǎng)期大量吸煙等影響術(shù)后恢復(fù)的情況，需在術(shù)前勸導(dǎo)其改善生活方式后再評(píng)估手術(shù)。有基礎(chǔ)病史的患者，若基礎(chǔ)病控制平穩(wěn)，如糖尿病患者血糖控制在相對(duì)穩(wěn)定范圍（空腹血糖一般控制在7mmol/L左右，餐后血糖10mmol/L左右等相對(duì)穩(wěn)定水平），也可考慮手術(shù)。
3.胸骨后甲狀腺腫：無論是否伴有甲亢，都應(yīng)考慮手術(shù)治療，因?yàn)樾毓呛蠹谞钕倌[可能會(huì)逐漸增大，壓迫周圍重要組織，如氣管、血管等，威脅生命健康，各年齡、性別患者只要符合此情況均需手術(shù)干預(yù)。
4.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢：此類患者手術(shù)是較為有效的治療方式，不同年齡、性別患者根據(jù)病情評(píng)估后可選擇手術(shù)。
二、手術(shù)禁忌證
1.輕度甲亢：癥狀較輕，通過藥物等治療可有效控制病情的患者，一般首選藥物治療而非手術(shù)。
2.青少年患者：青少年甲狀腺功能亢進(jìn)癥多與自身免疫等因素有關(guān)，身體處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，手術(shù)可能會(huì)影響甲狀腺功能，導(dǎo)致甲狀腺功能減退等并發(fā)癥，從而影響青少年的生長(zhǎng)發(fā)育，所以一般不首選手術(shù)治療，除非有特殊情況如上述顯著壓迫等情況。
3.老年患者：老年患者常伴有其他基礎(chǔ)疾病，如心血管疾病、糖尿病、肺部疾病等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，需要謹(jǐn)慎評(píng)估，只有在病情嚴(yán)重必須手術(shù)時(shí)才考慮，且術(shù)前要充分評(píng)估患者的心肺功能等全身情況，確保能耐受手術(shù)。
4.伴有嚴(yán)重臟器疾病不能耐受手術(shù)者：例如嚴(yán)重的心功能不全（如紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)）、嚴(yán)重的肝臟疾病（如肝硬化失代償期）、嚴(yán)重的腎臟疾病（如尿毒癥期）等患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，不能耐受手術(shù)。
三、手術(shù)方式
1.甲狀腺次全切除術(shù)：是較為常用的手術(shù)方式，切除大部分甲狀腺組織，一般保留甲狀腺背側(cè)部分組織，以減少甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)需要精細(xì)操作，要準(zhǔn)確識(shí)別喉返神經(jīng)和甲狀旁腺等重要結(jié)構(gòu)，不同年齡、性別的患者在手術(shù)操作中需根據(jù)其解剖特點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)操作，例如女性患者頸部解剖結(jié)構(gòu)可能與男性有一定差異，需要術(shù)者更加細(xì)致操作。
2.甲狀腺全切除術(shù)：適用于一些病情復(fù)雜、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者等情況。但全切除術(shù)術(shù)后甲狀腺功能減退的發(fā)生率較高，需要終身補(bǔ)充甲狀腺激素，在手術(shù)前需向患者充分告知術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，尤其是對(duì)于有基礎(chǔ)病史的患者，補(bǔ)充甲狀腺激素需要根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整劑量，以維持甲狀腺功能正常。
四、手術(shù)并發(fā)癥
1.術(shù)后呼吸困難和窒息：多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，是最危急的并發(fā)癥。常見原因有切口內(nèi)出血形成血腫壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷等。對(duì)于不同年齡患者，兒童患者發(fā)生氣管塌陷等情況可能與兒童氣道相對(duì)較窄等因素有關(guān)，需要密切觀察患者呼吸情況，如有呼吸困難等表現(xiàn)需立即處理，如拆除縫線、清除血腫等。
2.喉返神經(jīng)損傷：可導(dǎo)致聲音嘶啞或飲水嗆咳。若為一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，多引起聲音嘶啞，一般可通過健側(cè)聲帶代償在3-6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)；若為雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，可導(dǎo)致聲帶麻痹，引起呼吸困難，甚至窒息，需要立即行氣管切開等處理。不同性別患者在術(shù)后聲音恢復(fù)等情況可能有一定差異，在術(shù)前需向患者及家屬詳細(xì)告知喉返神經(jīng)損傷的可能性。
3.甲狀旁腺功能減退：表現(xiàn)為手足抽搐。多由于手術(shù)時(shí)甲狀旁腺被誤切、挫傷或血液供應(yīng)障礙所致。患者會(huì)出現(xiàn)低鈣血癥，嚴(yán)重時(shí)可引起喉痙攣等。對(duì)于老年患者，本身可能存在鈣代謝紊亂等情況，術(shù)后更要密切監(jiān)測(cè)血鈣水平，及時(shí)補(bǔ)充鈣劑等治療。
4.甲狀腺危象：多發(fā)生在術(shù)后12-36小時(shí)內(nèi)，與術(shù)前準(zhǔn)備不夠、手術(shù)應(yīng)激等有關(guān)。表現(xiàn)為高熱、脈快、煩躁、譫妄，甚至昏迷等。需要立即進(jìn)行搶救治療，包括降溫、給氧、使用碘劑、β受體阻滯劑等藥物治療。對(duì)于有基礎(chǔ)病史的患者，如糖尿病患者，在治療甲狀腺危象時(shí)需要注意藥物對(duì)血糖等的影響。
五、手術(shù)前后的準(zhǔn)備
1.術(shù)前準(zhǔn)備
藥物準(zhǔn)備：常用硫脲類藥物（如丙硫氧嘧啶）控制甲亢癥狀，待甲亢癥狀基本控制后，加服復(fù)方碘化鉀溶液，一般服用2-3周。對(duì)于不能耐受硫脲類藥物的患者，可使用碘劑等其他藥物準(zhǔn)備。不同年齡患者在藥物使用劑量和反應(yīng)上可能不同，例如兒童患者對(duì)藥物的耐受性相對(duì)較差，需要密切監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。
完善檢查：包括甲狀腺超聲、甲狀腺功能、心電圖、胸部X線等檢查，全面評(píng)估患者的甲狀腺情況和全身情況，尤其是老年患者要重點(diǎn)評(píng)估心肺功能等。
2.術(shù)后護(hù)理
病情監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、傷口情況等，對(duì)于青少年患者要關(guān)注其生長(zhǎng)發(fā)育相關(guān)指標(biāo)的變化，老年患者要密切觀察基礎(chǔ)疾病的情況有無加重。
飲食護(hù)理：術(shù)后清醒患者可給予溫涼流質(zhì)飲食，避免過熱食物引起頸部血管擴(kuò)張，加重出血。不同年齡患者飲食要求有一定差異，兒童患者要保證營(yíng)養(yǎng)均衡以利于恢復(fù)，老年患者要注意飲食易消化等。
李焱主任醫(yī)師
中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 內(nèi)分泌科
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