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急性肺動脈栓塞是栓子堵塞肺動脈致心肺功能障礙的綜合征,常見栓子來自下肢深靜脈血栓,老年人、有下肢骨折長期臥床等人群及妊娠產(chǎn)褥期女性易發(fā)?。话Y狀有呼吸困難等,體征有呼吸急促等;輔助檢查包括血液及影像學檢查;診斷需綜合多方面,鑒別要與冠心病等病區(qū)分;治療有一般、呼吸循環(huán)支持及抗凝等;預防要控制危險因素及對高危人群藥物預防等。
一、定義與發(fā)病機制
急性肺動脈栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床和病理生理綜合征,最常見的栓子是來自下肢深靜脈的血栓。其發(fā)病機制主要是血栓等栓子阻塞肺動脈,導致肺血管阻力增加,右心后負荷加重,進而影響心肺功能。不同年齡人群發(fā)病風險不同,老年人由于血管彈性下降、血液高凝等因素相對更容易發(fā)生;有下肢骨折、長期臥床等病史的人群,下肢深靜脈血栓形成風險高,進而增加急性肺動脈栓塞的發(fā)病幾率。女性在妊娠、產(chǎn)褥期等特殊生理階段,凝血功能變化也可能影響發(fā)病。
二、臨床表現(xiàn)
1.癥狀:常見癥狀有呼吸困難,多為突發(fā)性,活動后加重;胸痛,可呈胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛;咯血,多為小量咯血;暈厥,可為急性肺動脈栓塞的首發(fā)癥狀或唯一癥狀。不同年齡人群表現(xiàn)可能有差異,兒童患者可能表現(xiàn)不典型,更易被忽視;老年患者癥狀可能不典型,常與其他基礎(chǔ)疾病癥狀混淆。
2.體征:可出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺,肺部可聞及哮鳴音或細濕啰音,肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進或分裂,頸靜脈充盈或怒張,肝大等。不同性別患者體征表現(xiàn)無特異性差異,但需結(jié)合整體情況判斷。
三、輔助檢查
1.血液檢查:D-二聚體升高,但若其水平正常,對排除急性肺動脈栓塞有一定價值。不同年齡人群D-二聚體參考值可能不同,老年人可能因基礎(chǔ)疾病等因素導致參考值范圍變化需綜合判斷;女性在妊娠等特殊時期D-二聚體也會升高,需注意鑒別。
2.影像學檢查
CT肺動脈造影(CTPA):是診斷急性肺動脈栓塞的重要檢查方法,可直接顯示肺動脈內(nèi)的栓子。
核素肺通氣/灌注掃描:是診斷肺血栓栓塞癥的重要方法,典型表現(xiàn)為肺灌注缺損,而通氣正?;蚪咏?。
超聲心動圖:可發(fā)現(xiàn)右心功能不全的證據(jù),如右心室擴大、室間隔左移等,有助于評估病情嚴重程度,但對栓子的直接顯示有限。不同生活方式人群,如長期久坐、缺乏運動者,超聲心動圖表現(xiàn)可能更易出現(xiàn)右心改變相關(guān)征象。
四、診斷與鑒別診斷
1.診斷:根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、危險因素、輔助檢查等綜合診斷。若患者有下肢深靜脈血栓形成的危險因素,出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等癥狀,結(jié)合D-二聚體升高、CTPA等檢查發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)栓子可明確診斷。
2.鑒別診斷:需與冠心病、肺炎、胸膜炎等疾病鑒別。冠心病患者多有胸痛、胸悶等癥狀,但心電圖、心肌酶譜等檢查有相應改變;肺炎患者多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀,影像學檢查可見肺部炎癥浸潤影等。
五、治療
1.一般治療:患者需臥床休息,保持大便通暢,避免用力,密切監(jiān)測生命體征等。對于不同年齡人群,兒童患者需特別注意臥床期間的護理,防止發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥;老年患者要注意維持水電解質(zhì)平衡等。
2.呼吸循環(huán)支持治療:有低氧血癥者給予吸氧,若出現(xiàn)呼吸衰竭可考慮機械通氣等。不同性別患者在呼吸循環(huán)支持治療上無本質(zhì)差異,但需根據(jù)個體情況調(diào)整治療方案。
3.抗凝治療:是急性肺動脈栓塞的基本治療方法,常用抗凝藥物有肝素、華法林等。需根據(jù)患者的具體情況選擇合適的抗凝方案,同時注意監(jiān)測凝血功能等。
六、預防
1.危險因素控制:對于有下肢骨折、長期臥床等危險因素的人群,要鼓勵早期活動,如在床上進行肢體活動、盡早下床活動等;對于妊娠、產(chǎn)褥期女性,要指導其適當活動,促進血液循環(huán)。
2.藥物預防:對于高危人群可考慮使用抗凝藥物預防,但需嚴格掌握適應證和禁忌證。不同年齡人群藥物預防的選擇和劑量等需謹慎評估,兒童一般不首選藥物預防,以非藥物預防為主。

江文輝主任醫(yī)師
廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 呼吸科
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