2026-02-212.0萬
肺栓塞的治療包括一般治療(臥床休息、吸氧)、抗凝治療(選擇合適藥物并針對不同年齡患者進行監(jiān)測)、溶栓治療(明確適用情況及禁忌證,考慮不同年齡患者風險)、肺動脈血栓摘除術(shù)(把握手術(shù)適應(yīng)證及考慮不同年齡患者耐受性)、靜脈濾器置入(明確置入指征及不同年齡患者注意事項)。
一、一般治療
1.臥床休息:患者需絕對臥床休息1-2周,避免用力排便等增加腹壓的動作,防止栓子進一步脫落。對于不同年齡的患者,臥床休息時要注意保持舒適的體位,例如兒童需選擇合適的床墊和姿勢,避免因長期臥床導致壓瘡等問題;老年患者要注意肢體的擺放,防止關(guān)節(jié)僵硬。同時,密切觀察患者的生命體征,包括心率、呼吸、血壓等,對于有基礎(chǔ)疾病如高血壓、冠心病的患者,更要加強監(jiān)測,因為這些基礎(chǔ)疾病可能會因肺栓塞而加重病情。
2.吸氧:給予吸氧治療,改善患者缺氧狀態(tài)。根據(jù)患者的血氧飽和度調(diào)整吸氧濃度,一般使血氧飽和度維持在90%以上。不同年齡的患者對缺氧的耐受程度不同,兒童對缺氧的耐受能力相對較弱,需要更密切地監(jiān)測血氧變化并及時調(diào)整吸氧方案;老年患者可能同時存在肺部基礎(chǔ)疾病,吸氧時要注意氧流量的控制,避免過高氧流量對肺部造成損傷。
二、抗凝治療
1.藥物選擇:常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素、華法林等。普通肝素通過增強抗凝血酶Ⅲ的活性發(fā)揮抗凝作用,需監(jiān)測活化部分凝血活酶時間(APTT)來調(diào)整劑量;低分子肝素生物利用度高,半衰期長,一般無需監(jiān)測凝血功能,但要注意腎功能情況,尤其是老年患者和腎功能不全的患者;華法林通過抑制維生素K依賴的凝血因子合成發(fā)揮作用,需要監(jiān)測國際標準化比值(INR),使其維持在2-3之間。對于不同年齡的患者,抗凝治療的藥物選擇和監(jiān)測有所不同。兒童患者使用抗凝藥物需非常謹慎,要充分評估出血風險和抗凝效果;老年患者由于肝腎功能減退,藥物代謝和排泄能力下降,在使用華法林時要密切監(jiān)測INR,防止出血等并發(fā)癥。
三、溶栓治療
1.適用情況:對于大面積肺栓塞(有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥等)且無溶栓禁忌證的患者可考慮溶栓治療。溶栓藥物主要有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)等。但溶栓治療有出血風險,需要嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證。例如,近期有活動性出血、腦出血、嚴重高血壓(收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg)等患者禁忌溶栓。不同年齡患者溶栓的風險和獲益不同,兒童患者一般不首選溶栓治療,因為其出血風險相對較高且循證醫(yī)學證據(jù)相對較少;老年患者由于常合并多種基礎(chǔ)疾病,溶栓前要全面評估出血風險和心、肺、腎功能等情況。
四、肺動脈血栓摘除術(shù)
1.手術(shù)適應(yīng)證:適用于經(jīng)積極的內(nèi)科治療無效的緊急情況,如大塊肺栓塞,肺動脈主干或主要分支次全堵塞,不合并固定性肺動脈高壓者。但該手術(shù)創(chuàng)傷大,風險高,需要嚴格把握手術(shù)指征。對于不同年齡的患者,手術(shù)耐受性不同,兒童患者身體各器官發(fā)育尚未成熟,手術(shù)風險更高;老年患者身體機能衰退,手術(shù)風險也相對較大,需要綜合評估患者的全身狀況后再決定是否進行手術(shù)。
五、靜脈濾器置入
1.置入指征:對于有抗凝禁忌或抗凝治療失敗的肺栓塞患者,可考慮置入下腔靜脈濾器,預防肺動脈再次栓塞。例如,患者有嚴重的出血傾向不能進行抗凝治療,或者抗凝治療過程中仍發(fā)生肺栓塞復發(fā)等情況。不同年齡患者置入濾器的注意事項不同,兒童患者置入濾器要考慮到濾器的大小和位置對其生長發(fā)育的影響;老年患者要注意術(shù)后的抗凝等綜合治療,防止濾器相關(guān)并發(fā)癥如濾器移位、血栓形成等。

陳延斌主任醫(yī)師
蘇州大學附屬第一醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科
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