2026-02-211.9萬(wàn)
肺動(dòng)脈栓塞是指栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支致肺循環(huán)障礙的綜合征,病因有血栓等,病理生理改變是致通氣-血流比例失調(diào)等,臨床表現(xiàn)有呼吸困難等癥狀和相應(yīng)體征,診斷方法包括血漿D-二聚體測(cè)定、影像學(xué)檢查等,治療原則有一般治療、抗凝、溶栓、手術(shù)治療等,預(yù)防措施包括基礎(chǔ)疾病管理、活動(dòng)鍛煉、物理預(yù)防等。
一、定義
肺動(dòng)脈栓塞是指內(nèi)源性或外源性的栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。
二、病因
1.血栓:是最常見(jiàn)的栓子,通常來(lái)源于下肢深靜脈血栓,長(zhǎng)期臥床、下肢活動(dòng)減少(如術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床)、高齡等因素易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成,進(jìn)而脫落形成肺動(dòng)脈栓塞,年齡越大發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)越高,女性在妊娠、產(chǎn)褥期等特殊時(shí)期也可能因血流變化等因素增加風(fēng)險(xiǎn)。
2.其他栓子:脂肪栓(如長(zhǎng)骨骨折時(shí)脂肪進(jìn)入血流)、羊水栓(多見(jiàn)于分娩過(guò)程中)、空氣栓(如靜脈穿刺、人工氣胸等操作不當(dāng))等也可引起肺動(dòng)脈栓塞,生活方式中長(zhǎng)時(shí)間高空飛行等也可能增加空氣栓風(fēng)險(xiǎn)。
三、病理生理改變
栓子阻塞肺動(dòng)脈后,可引起肺組織血流灌注減少,導(dǎo)致通氣-血流比例失調(diào),進(jìn)而影響氣體交換,出現(xiàn)低氧血癥;同時(shí),栓子刺激機(jī)體釋放多種血管活性物質(zhì),如5-羥色胺、血栓素A2等,引起肺動(dòng)脈收縮,肺血管阻力增加,右心后負(fù)荷加重,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致右心衰竭。
四、臨床表現(xiàn)
1.癥狀
呼吸困難:是最常見(jiàn)的癥狀,多為突發(fā),程度可有所不同,輕者僅感呼吸費(fèi)力,重者可出現(xiàn)明顯的呼吸困難、端坐呼吸等。
胸痛:可為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛,胸膜炎性胸痛多與栓子累及胸膜有關(guān),心絞痛樣疼痛多是因?yàn)橛倚娜毖隆?/p>
咯血:常為小量咯血,大咯血較少見(jiàn)。
暈厥:可為首發(fā)癥狀,多是由于栓子阻塞肺動(dòng)脈,導(dǎo)致心輸出量驟降,腦供血不足引起。
2.體征
呼吸急促:呼吸頻率增快,超過(guò)20次/分鐘常見(jiàn)。
發(fā)紺:口唇、甲床等部位可出現(xiàn)發(fā)紺表現(xiàn)。
肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)(P2>A2):由于肺動(dòng)脈壓力升高所致。
右心衰竭體征:如頸靜脈怒張、肝大、雙下肢水腫等。
五、診斷方法
1.血漿D-二聚體測(cè)定:急性肺動(dòng)脈栓塞時(shí),血漿D-二聚體常升高,但該指標(biāo)特異性不高,多種疾病均可導(dǎo)致其升高,如創(chuàng)傷、感染、惡性腫瘤等。若D-二聚體正常,基本可排除急性肺動(dòng)脈栓塞。
2.影像學(xué)檢查
CT肺動(dòng)脈造影(CTPA):是診斷肺動(dòng)脈栓塞的重要影像學(xué)方法,可直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子,表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損等。
核素肺通氣/灌注掃描:是診斷肺動(dòng)脈栓塞的經(jīng)典方法,典型表現(xiàn)為肺灌注缺損而肺通氣正常,呈不匹配改變。
超聲心動(dòng)圖:在右心系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)血栓或見(jiàn)肺動(dòng)脈高壓、右心擴(kuò)大等表現(xiàn)時(shí),有助于肺動(dòng)脈栓塞的診斷,但對(duì)于外周肺動(dòng)脈的栓塞診斷價(jià)值有限。
六、治療原則
1.一般治療:患者需臥床休息,保持大便通暢,避免用力,密切監(jiān)測(cè)生命體征等。對(duì)于有低氧血癥的患者,給予吸氧糾正低氧。
2.抗凝治療:是肺動(dòng)脈栓塞的基本治療方法,常用抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素、華法林等,通過(guò)抗凝治療可防止血栓進(jìn)一步增大和新血栓形成,但在使用抗凝藥物時(shí)需注意出血風(fēng)險(xiǎn)等,不同年齡、肝腎功能等情況的患者在抗凝藥物選擇和監(jiān)測(cè)上需有所調(diào)整,如老年人可能需要更密切監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)等指標(biāo)。
3.溶栓治療:對(duì)于大面積肺動(dòng)脈栓塞(有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥等,且存在右心功能不全),在無(wú)禁忌證的情況下可考慮溶栓治療,常用溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑等,但溶栓治療有出血風(fēng)險(xiǎn),需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。
4.手術(shù)治療:對(duì)于少數(shù)經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)效的患者,可考慮行肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)等手術(shù)治療,但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。
七、預(yù)防措施
1.基礎(chǔ)疾病管理:對(duì)于有易導(dǎo)致靜脈血栓形成基礎(chǔ)疾病的患者,如惡性腫瘤患者、長(zhǎng)期臥床患者等,需積極治療基礎(chǔ)疾病,采取預(yù)防措施。
2.活動(dòng)與鍛煉:鼓勵(lì)患者早期活動(dòng),尤其是術(shù)后患者,早期下床活動(dòng)可促進(jìn)下肢靜脈回流,減少下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn);對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間乘坐飛機(jī)、汽車(chē)等的人群,應(yīng)定時(shí)起身活動(dòng)、做下肢屈伸動(dòng)作等。
3.物理預(yù)防:可使用梯度壓力彈力襪、間歇性充氣加壓裝置等物理方法預(yù)防下肢深靜脈血栓形成,不同年齡人群可根據(jù)自身情況選擇合適的物理預(yù)防措施,如老年人皮膚較脆弱,使用彈力襪時(shí)需注意選擇合適的尺碼和材質(zhì),避免損傷皮膚。

孫寧玲主任醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科
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