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妊娠合并急性腎盂腎炎是妊娠期常見嚴重泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥,其發(fā)病與孕期輸尿管擴張蠕動減弱、孕激素致平滑肌松弛及上行感染等有關,有全身及泌尿系統(tǒng)癥狀、實驗室檢查異常,診斷需結合病史、體格檢查及輔助檢查,對胎兒和孕婦有不良影響,治療包括一般治療和抗感染治療,預防要注意孕期衛(wèi)生保健和定期產(chǎn)檢。
妊娠合并急性腎盂腎炎是妊娠期常見的嚴重泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。它是指在妊娠期間,腎盂及腎實質發(fā)生的急性感染性疾病。
一、發(fā)病機制
1.生理結構變化
妊娠期女性的輸尿管會發(fā)生擴張、蠕動減弱,這與妊娠子宮的壓迫有關。隨著妊娠進展,子宮增大可能會壓迫輸尿管,導致尿液引流不暢。例如,妊娠中晚期,子宮增大可使輸尿管在盆腔部分受壓,尿液排出受阻,為細菌滋生和感染提供了條件。這種生理結構的變化在女性孕期較為常見,尤其是在妊娠中晚期更為明顯,不同年齡、不同妊娠次數(shù)的孕婦都可能出現(xiàn),但初產(chǎn)婦相對可能更易受影響,因為其泌尿系統(tǒng)的適應性可能相對較差。
孕期孕激素水平升高,會使輸尿管平滑肌松弛,進一步加重尿液引流不暢。孕激素對平滑肌有松弛作用,這一變化在各個年齡段的孕婦中都會發(fā)生,但對于有既往泌尿系統(tǒng)疾病史的孕婦來說,這種影響可能更為顯著,因為其泌尿系統(tǒng)原本可能就存在一定的功能異常,再加上孕期的生理變化,更容易引發(fā)感染。
2.細菌感染途徑
上行感染是主要的感染途徑,細菌由尿道上行經(jīng)膀胱、輸尿管到達腎臟。女性尿道短而直,妊娠期間由于激素等因素,尿道周圍的局部環(huán)境可能發(fā)生變化,例如pH值等改變,使得細菌更容易滋生。在性生活等情況下,細菌容易侵入尿道并上行感染。不同生活方式的孕婦,如性生活頻率較高的孕婦,相對來說感染風險可能會增加。
血行感染較少見,多由身體其他部位的感染灶經(jīng)血運傳播至腎臟,但在妊娠合并急性腎盂腎炎中不是主要的感染途徑。
二、臨床表現(xiàn)
1.癥狀表現(xiàn)
全身癥狀:孕婦可出現(xiàn)高熱,體溫可高達39℃以上,伴有寒戰(zhàn)、乏力、頭痛等癥狀。不同年齡的孕婦對高熱的耐受程度可能不同,一般來說,年輕孕婦相對可能耐受程度稍好,但也需要及時處理。例如,年輕孕婦可能一開始會覺得乏力、頭痛,但如果體溫持續(xù)升高,也會影響其身體機能和精神狀態(tài)。
泌尿系統(tǒng)癥狀:常有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀,同時可伴有腰痛,腎區(qū)有叩擊痛。這些癥狀在不同妊娠階段的孕婦中都可能出現(xiàn),但在妊娠中晚期,由于子宮的影響,孕婦描述癥狀可能會相對困難一些,需要醫(yī)生仔細詢問和檢查。
2.實驗室檢查異常
尿液檢查:尿常規(guī)可見白細胞、紅細胞、蛋白尿等。尿沉渣鏡檢可見大量白細胞,有時可見白細胞管型,這對診斷具有重要意義。不同孕周的孕婦進行尿液檢查時,結果可能會有一定差異,但白細胞管型的出現(xiàn)高度提示腎盂腎炎。
血常規(guī):白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高,C-反應蛋白等炎癥指標也會升高,反映體內(nèi)存在急性炎癥反應。
三、診斷
1.病史采集
詳細詢問孕婦的妊娠史、泌尿系統(tǒng)疾病史等。例如,詢問孕婦既往是否有泌尿系統(tǒng)感染史,若有既往泌尿系統(tǒng)感染史,那么此次妊娠合并急性腎盂腎炎的風險相對較高。不同年齡的孕婦,其既往病史的情況可能不同,年輕孕婦可能既往泌尿系統(tǒng)疾病史相對較少,而經(jīng)產(chǎn)婦可能有更多相關病史。
了解孕婦的生活方式,如是否有不注意個人衛(wèi)生、性生活頻繁等情況。生活方式不健康的孕婦,感染風險可能增加。
2.體格檢查
進行腎區(qū)叩擊痛檢查等,若腎區(qū)有叩擊痛,提示可能存在腎臟感染。但需要注意與其他可能引起腎區(qū)疼痛的情況相鑒別。
3.輔助檢查
尿液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗,有助于明確致病菌,并指導抗生素的選擇。通過尿液細菌培養(yǎng)可以確定具體的病原菌,不同病原菌對不同抗生素的敏感性不同,藥敏試驗可以為臨床選擇有效的抗生素提供依據(jù)。
四、對妊娠的影響
1.對胎兒的影響
高熱可導致子宮收縮,增加流產(chǎn)、早產(chǎn)的風險。不同孕周的胎兒對高熱的耐受性不同,孕早期胎兒各器官處于分化階段,高熱可能影響胎兒的正常發(fā)育,增加胎兒畸形的風險;孕中晚期高熱可能引起胎兒宮內(nèi)窘迫等情況。例如,孕早期孕婦發(fā)生高熱,胎兒神經(jīng)管等重要器官的發(fā)育可能受到影響,增加神經(jīng)管畸形等的發(fā)生概率。
感染可能通過胎盤影響胎兒,導致胎兒生長受限等。細菌產(chǎn)生的毒素等可能影響胎盤的功能,進而影響胎兒的營養(yǎng)供應和生長發(fā)育,使胎兒體重低于正常孕周的胎兒。
2.對孕婦自身的影響
若不及時治療,病情可能進一步加重,發(fā)展為腎盂積膿、腎周膿腫等嚴重并發(fā)癥,危及孕婦生命。孕婦自身的身體狀況在不同年齡階段有所不同,年輕孕婦身體相對較為強壯,可能在疾病初期癥狀相對明顯,但如果不及時干預,病情進展可能更快;而高齡孕婦身體機能相對下降,對感染的耐受能力較差,病情惡化的風險可能更高。
五、治療原則
1.一般治療
急性期需臥床休息,采取側臥位,以減輕子宮對輸尿管的壓迫,促進尿液引流。不同妊娠階段的孕婦臥床休息的姿勢可能需要調整,例如孕晚期孕婦側臥位時需要注意避免壓迫腹部過甚,以保證胎兒的血供等。
多飲水,增加尿量,以沖洗尿道,減少細菌滋生。不同年齡和身體狀況的孕婦飲水量需要適當調整,一般建議每日飲水量在2000-3000ml左右,但要根據(jù)孕婦的具體情況,如心腎功能等進行調整。
2.抗感染治療
根據(jù)尿液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果選擇敏感抗生素。在選擇抗生素時,要考慮藥物對胎兒的安全性。例如,青霉素類抗生素在孕期相對較為安全,可作為首選之一。不同孕周的孕婦對藥物的選擇有不同的限制,孕早期是胎兒器官形成的關鍵時期,用藥需要更加謹慎,而孕中晚期相對可以選擇相對安全范圍更廣的抗生素,但仍需嚴格遵循藥物對胎兒安全性的評估。
六、預防措施
1.孕期衛(wèi)生保健
注意個人衛(wèi)生,保持外陰清潔,勤換內(nèi)褲。不同生活方式的孕婦都應養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣,尤其是性生活前后要注意外陰清潔。
避免憋尿,及時排尿,減少細菌在尿道的停留時間。無論處于妊娠的哪個階段,孕婦都應養(yǎng)成及時排尿的習慣,尤其是在有尿意時不要刻意憋尿。
2.定期產(chǎn)檢
定期進行泌尿系統(tǒng)相關檢查,如尿常規(guī)等,以便早期發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染等問題并及時處理。不同孕周的孕婦產(chǎn)檢時都應包括尿常規(guī)檢查,通過尿常規(guī)可以早期發(fā)現(xiàn)尿液中的異常情況,如白細胞升高等,從而早期診斷妊娠合并急性腎盂腎炎。

楊彥芳主任醫(yī)師
中日友好醫(yī)院 腎病科
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