2025-12-112.0萬
慢性腎功能不全需進行一般治療、并發(fā)癥治療及替代治療。一般治療包括治療基礎疾病、飲食治療(限制蛋白質、磷、鈉鹽攝入,保證熱量供應);并發(fā)癥治療涵蓋糾正貧血(用促紅細胞生成素等并補鐵)、治療腎性骨?。ㄑa活性維生素D等)、控制高血壓(用ACEI或ARB等藥且注意不良反應);替代治療有血液透析(兒童選合適通路并關注營養(yǎng)生長)、腹膜透析(適用于部分患者,防腹膜炎等)、腎移植(需合適供體,術后服免疫抑制劑并關注多方面情況)。
飲食治療:
限制蛋白質攝入:根據(jù)患者腎小球濾過率(eGFR)的情況來調整蛋白質的攝入量。一般來說,eGFR在30-60ml/(min·1.73m2)的患者,蛋白質攝入量宜為0.6-0.8g/(kg·d);eGFR小于30ml/(min·1.73m2)的患者,蛋白質攝入量應控制在0.6g/(kg·d)以下,且以優(yōu)質蛋白為主,如雞蛋、牛奶、瘦肉等優(yōu)質蛋白質,因為優(yōu)質蛋白含必需氨基酸較多,在滿足機體營養(yǎng)需求的同時可減少含非必需氨基酸的蛋白質攝入,從而減少含氮代謝廢物的產生。
限制磷攝入:慢性腎功能不全患者常伴有磷代謝紊亂,高磷血癥可加重腎性骨病等并發(fā)癥。應限制磷的攝入,一般要求每日磷攝入量小于800mg,同時可使用磷結合劑來結合食物中的磷,如碳酸鈣等磷結合劑,但其使用需在醫(yī)生指導下根據(jù)患者具體情況進行。
控制鈉鹽攝入:一般建議每日鈉鹽攝入量小于3g,以避免水鈉潴留,減輕水腫及高血壓等情況。
保證熱量供應:每日熱量攝入應足夠,一般為30-35kcal/(kg·d),可通過攝入碳水化合物(如米飯、面條等)和脂肪來提供熱量,以滿足機體基本代謝需求,防止蛋白質作為熱量被消耗而進一步加重營養(yǎng)不良。
并發(fā)癥的治療
糾正貧血:慢性腎功能不全患者常因腎臟產生促紅細胞生成素減少而出現(xiàn)腎性貧血。可使用重組人促紅細胞生成素進行治療,同時補充鐵劑,如硫酸亞鐵等,以提高治療效果。對于孕婦、兒童等特殊人群,使用促紅細胞生成素時需更加謹慎,要密切監(jiān)測血紅蛋白水平等指標,根據(jù)患者具體情況調整藥物劑量,因為孕婦的生理狀態(tài)特殊,兒童處于生長發(fā)育階段,藥物的不良反應及療效可能與成人有所不同。
治療腎性骨?。簩τ谀I性骨病,可補充活性維生素D,如骨化三醇等,以糾正鈣磷代謝紊亂,改善骨病情況。同時要注意維持鈣、磷、甲狀旁腺激素(PTH)的平衡,對于甲狀旁腺功能亢進明顯的患者,可能需要考慮甲狀旁腺切除術等治療方法,但這需嚴格評估患者病情后由醫(yī)生決定。在兒童患者中,腎性骨病可能會影響其骨骼的正常生長發(fā)育,因此更要早期發(fā)現(xiàn)并積極治療,密切關注兒童的骨骼發(fā)育情況,定期進行相關檢查,如骨密度檢查等。
控制高血壓:除了前面提到的基礎疾病治療中控制血壓外,還可選用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)等藥物來降壓,如卡托普利、氯沙坦等。但這類藥物可能會引起血鉀升高、腎功能惡化等不良反應,對于雙側腎動脈狹窄、血肌酐水平明顯升高(如血肌酐大于265μmol/L)的患者要慎用。在老年患者中使用時要更加注意監(jiān)測血鉀及腎功能情況,因為老年患者的生理功能有所減退,藥物代謝及排泄能力下降,更容易出現(xiàn)藥物相關的不良反應。
替代治療
血液透析:通過將患者血液引出體外,經過透析器清除體內代謝廢物、維持電解質和酸堿平衡。適用于各種原因導致的晚期慢性腎功能不全患者。在兒童血液透析中,要選擇合適的血管通路,如小兒專用的血管導管等,同時要注意兒童的營養(yǎng)支持及生長發(fā)育情況,因為血液透析可能會影響兒童的營養(yǎng)吸收及正常生長,需要給予足夠的營養(yǎng)補充,如保證足夠的熱量、蛋白質等攝入,并且要定期監(jiān)測兒童的身高、體重、骨齡等生長發(fā)育指標。
腹膜透析:利用腹膜作為半透膜,通過腹腔內注入透析液來清除體內代謝廢物。對于一些血管條件不佳、無法進行血液透析血管通路建立的患者較為適用,尤其是兒童患者可能更適合腹膜透析,因為腹膜透析對血流動力學影響較小,更有利于兒童的生長發(fā)育。但腹膜透析需要注意預防腹膜炎等并發(fā)癥,要嚴格遵守操作規(guī)范,注意透析液的無菌操作等。在兒童腹膜透析過程中,要密切觀察兒童的腹部情況、透析充分性等,根據(jù)兒童的年齡、體重等調整透析方案。
腎移植:是治療慢性腎功能不全最有效的方法,但需要有合適的供體,并且術后要長期服用免疫抑制劑,如環(huán)孢素、他克莫司等,以防止移植腎排斥反應。在考慮腎移植的患者中,要綜合評估患者的全身情況、年齡等因素,對于兒童患者,要充分考慮其生長發(fā)育對免疫抑制劑的代謝及藥物不良反應的影響,同時要做好術后的長期隨訪及護理工作,包括定期監(jiān)測腎功能、免疫抑制劑血藥濃度等,以及關注兒童的生長發(fā)育、心理狀態(tài)等多方面情況。

王興智副主任醫(yī)師
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