2026-03-051.9萬
高血壓分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性病因不明，與遺傳、環(huán)境等多因素有關，起病隱匿，通過生活方式干預和藥物治療；繼發(fā)性由確定疾病或病因引起，癥狀特殊，針對病因治療，如腎臟、內分泌、心血管疾病等所致高血壓需分別針對相應病因處理，不同人群治療有差異。
一、定義與病因區(qū)分
原發(fā)性高血壓
定義：是一種原因未明確的高血壓，占高血壓患者的90%以上。
病因：與多種因素有關，包括遺傳因素，若家族中有高血壓患者，個體患病風險可能增加；環(huán)境因素，如長期高鹽飲食、過量飲酒、精神緊張、缺乏體力活動等。例如，有研究表明，高鹽飲食會導致體內鈉水潴留，增加血容量，從而升高血壓；長期精神緊張會使交感神經(jīng)興奮，釋放去甲腎上腺素等，引起血管收縮，血壓升高。其發(fā)病機制涉及多個環(huán)節(jié)，如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活等。
定義：是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。
病因：常見病因有腎臟疾病，如腎小球腎炎、多囊腎等。腎臟發(fā)生病變時，會影響水鈉代謝和腎素分泌等，導致血壓升高。例如，腎小球腎炎患者由于腎小球濾過功能受損，水鈉潴留，同時腎素-血管緊張素系統(tǒng)被激活，進而引起血壓升高；內分泌疾病，如原發(fā)性醛固酮增多癥，是由于腎上腺皮質分泌過多醛固酮，導致鈉潴留和血容量增加，引起血壓升高；嗜鉻細胞瘤可分泌大量兒茶酚胺，引起血壓急劇升高，發(fā)作時血壓可突然升高，伴有頭痛、心悸、多汗等癥狀；心血管疾病，如主動脈縮窄，由于主動脈狹窄，引起上肢血壓升高，下肢血壓降低；此外，還有藥物引起的血壓升高，如長期服用避孕藥等。
二、臨床表現(xiàn)差異
原發(fā)性高血壓
多數(shù)起病隱匿，進展緩慢，早期可能無明顯癥狀，部分患者可能僅在體檢或發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)血壓升高。隨著病情進展，可能出現(xiàn)頭痛、頭暈、頸項板緊、疲勞、心悸等癥狀，也可出現(xiàn)視物模糊、鼻出血等較重癥狀。一般來說，癥狀的嚴重程度與血壓水平有一定關聯(lián)，但個體差異較大，有些患者血壓較高卻無明顯不適，而有些患者血壓輕度升高就會出現(xiàn)較明顯癥狀。
不同年齡、性別的患者表現(xiàn)可能略有不同，例如老年患者可能更容易出現(xiàn)血壓波動，女性在更年期前后血壓可能出現(xiàn)變化等。生活方式方面，長期高鹽飲食的患者可能在血壓控制上更困難，癥狀相對更明顯一些。
繼發(fā)性高血壓
癥狀表現(xiàn)多樣且較為特殊。例如原發(fā)性醛固酮增多癥患者除了高血壓外，還可出現(xiàn)肌無力、周期性麻痹、多尿、夜尿增多等癥狀，這是由于醛固酮增多導致鉀丟失引起的。嗜鉻細胞瘤引起的血壓升高多為陣發(fā)性，也可呈持續(xù)性，發(fā)作時除血壓急劇升高外，還可伴有面色蒼白、大汗淋漓、心動過速等表現(xiàn)。主動脈縮窄患者上肢血壓升高，而下肢血壓降低，可出現(xiàn)下肢無力、發(fā)涼、間歇性跛行等癥狀。不同病因引起的繼發(fā)性高血壓，其臨床表現(xiàn)各有特點，通過這些特殊表現(xiàn)可以為進一步查找病因提供線索。在病史方面，如果患者有腎臟疾病史、內分泌疾病史或心血管疾病史等，要高度懷疑繼發(fā)性高血壓的可能。
三、輔助檢查鑒別
原發(fā)性高血壓
一般檢查：血常規(guī)可無特殊異常，腎功能檢查早期可能正常，隨著病情進展可出現(xiàn)肌酐升高等。尿常規(guī)早期一般無異常，病情進展到一定程度可出現(xiàn)蛋白尿等。
動態(tài)血壓監(jiān)測：可以了解血壓的晝夜節(jié)律變化，原發(fā)性高血壓患者一般表現(xiàn)為晝夜血壓波動，呈“雙峰一谷”的規(guī)律，即上午6-10時和下午4-8時血壓較高，夜間血壓較低。
靶器官損害評估：如心電圖可發(fā)現(xiàn)左心室肥厚等表現(xiàn)；超聲心動圖可以更準確地評估心臟結構和功能，看是否存在左心室肥厚、心肌順應性降低等；眼底檢查早期可能無異常，隨著病情進展可出現(xiàn)視網(wǎng)膜動脈變細、狹窄、出血、滲出等。
繼發(fā)性高血壓
腎臟疾病相關檢查：對于懷疑腎臟疾病引起的繼發(fā)性高血壓，可進行尿常規(guī)、腎功能、腎臟超聲、腎動脈造影等檢查。尿常規(guī)可發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿等異常；腎功能檢查可了解腎小球濾過率等；腎臟超聲可以觀察腎臟的形態(tài)、大小、結構等；腎動脈造影可以明確腎動脈是否狹窄等情況。例如，腎動脈狹窄時腎動脈造影可顯示腎動脈狹窄的部位、程度等。
內分泌相關檢查：對于內分泌疾病引起的繼發(fā)性高血壓，需要進行相應的內分泌激素檢測。如原發(fā)性醛固酮增多癥需要檢測血漿醛固酮、腎素活性、血電解質等，還可進行醛固酮抑制試驗等；嗜鉻細胞瘤需要檢測血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物等。
心血管相關檢查：對于主動脈縮窄等心血管疾病引起的繼發(fā)性高血壓，可進行胸部X線、超聲心動圖、CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）等檢查。胸部X線可能發(fā)現(xiàn)主動脈弓降部縮窄的“3”字征等；CTA或MRA可以清晰顯示主動脈縮窄的部位、程度等。
四、治療原則區(qū)別
原發(fā)性高血壓
生活方式干預是基礎，適用于所有高血壓患者。包括減輕體重，將體重指數(shù)（BMI）控制在18.5-23.9kg/m2；減少鈉鹽攝入，每日鈉鹽攝入量不超過6g；補充鉀鹽，多吃新鮮蔬菜和水果；減少脂肪攝入；戒煙限酒；增加運動，每周進行至少150分鐘的中等強度有氧運動等。在此基礎上根據(jù)血壓水平和心血管風險分層決定是否啟動藥物治療。藥物治療方面，常用的降壓藥物有五大類，包括利尿劑（如氫氯噻嗪等）、β受體阻滯劑（如美托洛爾等）、鈣通道阻滯劑（如氨氯地平、硝苯地平等）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI，如卡托普利等）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB，如氯沙坦等）。會根據(jù)患者的具體情況，如年齡、性別、合并疾病等選擇合適的降壓藥物，例如合并糖尿病的患者優(yōu)先選擇ACEI或ARB類藥物，因為這類藥物對糖代謝影響較小。
不同年齡、性別的患者在藥物選擇上可能有所不同，例如老年患者使用利尿劑時要注意電解質紊亂等問題；女性在更年期前后血壓波動時，需要根據(jù)具體情況調整治療方案。生活方式方面，老年患者可能在運動時要注意適度，避免過度勞累；女性在更年期可能需要更關注情緒調節(jié)等生活方式的調整。
繼發(fā)性高血壓
主要是針對病因進行治療。如果是腎臟疾病引起的，如腎小球腎炎主要是進行對癥治療，控制蛋白尿、水腫等；多囊腎如果出現(xiàn)高血壓等并發(fā)癥，根據(jù)具體情況進行處理，必要時可能需要手術治療。如果是內分泌疾病引起的，如原發(fā)性醛固酮增多癥，若為腎上腺腺瘤引起，可通過手術切除腺瘤來治愈高血壓；嗜鉻細胞瘤則需要通過手術切除腫瘤。如果是主動脈縮窄引起的，可通過手術糾正主動脈縮窄的情況，從而降低血壓。在治療過程中，需要密切監(jiān)測血壓變化以及原發(fā)病的治療效果。對于特殊人群，如兒童繼發(fā)性高血壓，由于兒童處于生長發(fā)育階段，治療時更要謹慎，以非手術治療為主的話，要特別注意藥物對兒童生長發(fā)育的影響，同時要積極查找病因，針對病因進行治療。
趙紅麗主任醫(yī)師
沈陽醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 心血管內科
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王曉莉
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