2026-02-259804
可從病史特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查、腎活檢病理檢查等方面鑒別急慢性腎功能衰竭，急性腎衰起病急驟，有腎毒性物質(zhì)接觸等病史，有少尿等癥狀，血肌酐短期內(nèi)迅速升高，尿常規(guī)等有相應(yīng)表現(xiàn)；慢性腎衰起病隱匿，有長(zhǎng)期基礎(chǔ)腎病病史，有尿毒癥相關(guān)癥狀，血肌酐等長(zhǎng)期慢性升高，雙腎體積晚期縮小等，必要時(shí)可通過腎活檢明確。
一、病史特點(diǎn)
1.急性腎功能衰竭
年齡與性別因素：不同年齡人群病因有差異，兒童急性腎衰多與先天畸形、腎前性低灌注（如嚴(yán)重脫水、休克）等有關(guān)；成人則常見于腎前性（血容量不足，如大量失血、嘔吐腹瀉致脫水）、腎性（急性腎小管壞死，常因腎缺血或腎毒性物質(zhì)如藥物、重金屬、造影劑等引起）、腎后性（尿路梗阻，如結(jié)石、前列腺增生等）。性別因素對(duì)病史影響相對(duì)較小，但某些病因可能有性別傾向，如尿路結(jié)石男性相對(duì)多見。
生活方式相關(guān)：有明確腎毒性物質(zhì)接觸史者，如近期使用過腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素等）、接觸過重金屬或造影劑等；有嚴(yán)重感染、大手術(shù)、創(chuàng)傷導(dǎo)致血容量不足病史者。起病多較急驟，短時(shí)間內(nèi)腎功能急劇惡化。
2.慢性腎功能衰竭
年齡與性別因素：多見于中老年人，男性略高于女性。有基礎(chǔ)慢性腎臟疾病病史，如慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化等，這些基礎(chǔ)病的發(fā)生發(fā)展與年齡、性別相關(guān)，如糖尿病腎病隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率升高，高血壓腎小動(dòng)脈硬化男性和女性均可發(fā)病，但可能與血壓控制情況等相關(guān)。
生活方式相關(guān)：有長(zhǎng)期慢性基礎(chǔ)疾病史，如糖尿病患者有多年血糖控制不佳病史，高血壓患者有長(zhǎng)期血壓控制不理想病史等。起病隱匿，病程較長(zhǎng)，常逐漸出現(xiàn)腎功能減退相關(guān)表現(xiàn)，如貧血、乏力、食欲減退等，逐漸進(jìn)展至腎功能衰竭。
二、臨床表現(xiàn)
1.急性腎功能衰竭
癥狀：短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）出現(xiàn)少尿（<400ml/d）或無尿（<100ml/d），也有非少尿型急性腎衰尿量正?；蛟龆??？砂橛性l(fā)病表現(xiàn)，如腎前性者有脫水表現(xiàn)（皮膚干燥、眼窩凹陷等）、腎性者有相應(yīng)腎毒性藥物使用后不適等、腎后性者有排尿困難等尿路梗阻表現(xiàn)。全身癥狀方面，因腎功能急劇惡化，可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂相關(guān)表現(xiàn)，如高鉀血癥時(shí)出現(xiàn)心律失常、四肢麻木等，代謝性酸中毒時(shí)出現(xiàn)深大呼吸等。
體征：可發(fā)現(xiàn)血壓異常，腎前性者可因血容量不足出現(xiàn)血壓偏低，腎后性尿路梗阻者可能有腎區(qū)叩擊痛等，長(zhǎng)期腎衰相關(guān)體征不明顯，但急性起病時(shí)一般無慢性腎衰的貧血貌、鈣磷代謝紊亂致的皮膚瘙癢等慢性表現(xiàn)。
2.慢性腎功能衰竭
癥狀：有長(zhǎng)期慢性腎臟病基礎(chǔ)，逐漸出現(xiàn)一系列尿毒癥癥狀，如貧血導(dǎo)致的面色蒼白、乏力；消化系統(tǒng)癥狀如食欲減退、惡心嘔吐；心血管系統(tǒng)癥狀如高血壓、心力衰竭（可表現(xiàn)為心悸、氣短、不能平臥等）；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如失眠、注意力不集中、肢體麻木等；鈣磷代謝紊亂相關(guān)的皮膚瘙癢、骨痛等。尿量早期可正?；蛟龆啵ㄒ归g尿量增多常是早期表現(xiàn)），晚期逐漸減少。
體征：有貧血貌，面色萎黃或蒼白；血壓多升高；可有心界擴(kuò)大、心包摩擦音（出現(xiàn)心包炎時(shí)）等心血管體征；皮膚可粗糙、脫屑，有尿素霜沉積；腎體積早期正?；蛟龃螅毙阅I小管壞死等腎性急性腎衰時(shí)腎體積可增大），晚期慢性腎衰患者雙腎縮小等。
三、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查
1.血液檢查
腎功能指標(biāo)：
急性腎衰：血肌酐（Scr）短期內(nèi)迅速升高，多在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)Scr較基礎(chǔ)值升高超過50%；血尿素氮（BUN）也升高，但BUN受多種因素影響，如高蛋白飲食、消化道出血等，故Scr升高更具特異性。
慢性腎衰：Scr、BUN長(zhǎng)期慢性升高，且多有長(zhǎng)期基礎(chǔ)腎臟病導(dǎo)致的其他指標(biāo)異常，如慢性腎小球腎炎患者可有蛋白尿、血尿等；糖尿病腎病患者有血糖升高、尿微量白蛋白增高等。
電解質(zhì)及酸堿平衡：
急性腎衰：可出現(xiàn)高鉀血癥（血鉀>5.5mmol/L）、代謝性酸中毒（血pH<7.35，碳酸氫根降低）等，因腎功能急劇減退，鉀排泄障礙、酸性代謝產(chǎn)物潴留等導(dǎo)致。
慢性腎衰：早期可有輕度電解質(zhì)紊亂，晚期常出現(xiàn)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，如高鉀、高磷、低鈣等，酸堿平衡失調(diào)多為代謝性酸中毒，且隨病情進(jìn)展逐漸加重。
血常規(guī)：
急性腎衰：一般無明顯貧血（除非原有基礎(chǔ)貧血），血常規(guī)中血紅蛋白多正?；蜉p度降低。
慢性腎衰：常有中度至重度貧血，血紅蛋白常<100g/L，且呈正細(xì)胞正色素性貧血，主要因腎實(shí)質(zhì)受損，促紅細(xì)胞生成素分泌減少所致。
2.尿液檢查
尿量：
急性腎衰：少尿型者尿量<400ml/d，非少尿型尿量正?；蛟龆唷?/p>
慢性腎衰：早期尿量可正?；蛟龆啵ㄒ归g尿量增多），晚期尿量減少。
尿常規(guī)：
急性腎衰：腎前性者尿常規(guī)可基本正?；蜉p度異常，如尿比重偏高（>1.020）等；腎性者可見蛋白尿、血尿、管型尿等，如急性腎小管壞死時(shí)可見腎小管上皮細(xì)胞管型、顆粒管型等；腎后性者可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞等，如尿路結(jié)石導(dǎo)致梗阻時(shí)可有血尿、白細(xì)胞尿等。
慢性腎衰：有蛋白尿，尿蛋白量不等，可從少量到大量，且以蛋白尿?yàn)橹?，可見管型尿，晚期尿比重低且固定（?1.010）。
3.影像學(xué)檢查
超聲檢查：
急性腎衰：腎前性者雙腎大小正常或稍增大；腎性者如急性腎小管壞死雙腎可增大；腎后性者可見尿路梗阻部位以上的腎盂、輸尿管擴(kuò)張，腎臟可不同程度增大。
慢性腎衰：雙腎體積縮小，皮質(zhì)變薄，腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)等。
四、腎活檢病理檢查
1.急性腎功能衰竭：必要時(shí)可行腎活檢，可見腎組織病理改變，如急性腎小管壞死時(shí)可見腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落，間質(zhì)水腫等；腎毒性物質(zhì)引起者可見相應(yīng)的腎小管損傷表現(xiàn)等。通過腎活檢可明確病因及病理類型，指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后，但需考慮患者凝血功能等情況，對(duì)于有出血傾向等患者需謹(jǐn)慎。
2.慢性腎功能衰竭：腎活檢有助于明確慢性腎臟病的病理類型，如慢性腎小球腎炎的不同病理亞型、糖尿病腎病的結(jié)節(jié)性腎小球硬化等病理改變，對(duì)評(píng)估病情進(jìn)展、指導(dǎo)治療有重要意義，但同樣要考慮患者的凝血等狀況，對(duì)于晚期慢性腎衰患者，腎活檢需更謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)收益比。
通過以上病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查等多方面綜合鑒別急慢性腎功能衰竭，在鑒別過程中充分考慮年齡、性別、生活方式、病史等因素對(duì)兩者的影響，從而準(zhǔn)確區(qū)分急慢性腎功能衰竭，為后續(xù)治療提供依據(jù)。
李聲宏副主任醫(yī)師
蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科
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8.3 本協(xié)議解釋權(quán)及修訂權(quán)歸江蘇民?？悼萍脊煞萦邢薰舅小?/p>
周宗祥
楊光
胡筱
劉云云
李韜
鈕慧遠(yuǎn)
王洪霞
李剛琴
薛紅良
夏志銀
桂曉?
徐曉霞
劉健
