2026-02-251.3萬
入院評(píng)估需詢問基礎(chǔ)疾病史等、全面體格檢查、檢測(cè)腎功能等指標(biāo)及行影像學(xué)檢查,治療包括糾正可逆因素、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、腎臟替代治療,監(jiān)測(cè)腎功能等相關(guān)指標(biāo)、尿量及生命體征,并發(fā)癥要處理心力衰竭等,特殊人群如兒童、老年、女性有相應(yīng)注意事項(xiàng)。
一、入院評(píng)估
1.病史采集:詳細(xì)詢問患者基礎(chǔ)疾病史(如糖尿病、高血壓等)、用藥史(重點(diǎn)關(guān)注可能腎毒性的藥物)、發(fā)病誘因及病程進(jìn)展情況。例如,糖尿病患者需明確病程長(zhǎng)短及血糖控制情況,高血壓患者要了解血壓波動(dòng)及既往降壓治療方案。
2.體格檢查:全面檢查生命體征,包括體溫、血壓、心率、呼吸等,重點(diǎn)關(guān)注水腫部位(如眼瞼、下肢等)、貧血貌等,評(píng)估心肺功能等整體狀況。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查:檢測(cè)腎功能相關(guān)指標(biāo),如血清肌酐、尿素氮、估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)等,了解腎功能受損程度;檢測(cè)電解質(zhì)(鉀、鈉、氯、鈣、磷等),評(píng)估水電解質(zhì)平衡狀態(tài);進(jìn)行血常規(guī)檢查,了解是否存在貧血及貧血程度;檢查尿常規(guī),觀察尿蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞等情況。
4.影像學(xué)檢查:如超聲檢查腎臟大小、形態(tài)及結(jié)構(gòu),了解有無腎臟結(jié)石、積水等情況,輔助判斷腎功能不全病因及嚴(yán)重程度。
二、治療措施
1.糾正可逆因素:若存在感染,積極選用合適抗生素控制感染;若因藥物導(dǎo)致腎功能損害,及時(shí)調(diào)整或停用腎毒性藥物。例如,對(duì)于使用非甾體抗炎藥后出現(xiàn)腎功能惡化的患者,需停用相關(guān)藥物。
2.維持水電解質(zhì)酸堿平衡:根據(jù)電解質(zhì)檢查結(jié)果,補(bǔ)充或調(diào)整鈉、鉀、鈣、磷等電解質(zhì),糾正酸中毒。如對(duì)于高鉀血癥患者,可通過靜脈輸注葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉等藥物降低血鉀水平,嚴(yán)重時(shí)可能需透析治療;對(duì)于低鈉血癥患者,根據(jù)血鈉水平調(diào)整補(bǔ)液方案。
3.腎臟替代治療:當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒、容量負(fù)荷過重且對(duì)利尿劑治療無效、尿毒癥腦病等情況時(shí),可考慮進(jìn)行腎臟替代治療,如血液透析、腹膜透析等。血液透析適用于病情危急、需要迅速清除毒素和水分的患者;腹膜透析適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、血管通路難以建立的患者,尤其是兒童及老年患者。
三、監(jiān)測(cè)指標(biāo)
1.腎功能指標(biāo):持續(xù)監(jiān)測(cè)血清肌酐、尿素氮、eGFR等,動(dòng)態(tài)評(píng)估腎功能變化。例如,每日或隔日檢測(cè)血清肌酐,觀察其上升或下降趨勢(shì),以判斷治療效果及病情進(jìn)展。
2.電解質(zhì):定期檢測(cè)血鉀、血鈉、血鈣、血磷等電解質(zhì)水平,及時(shí)調(diào)整治療方案,維持電解質(zhì)平衡。如血鉀水平波動(dòng)較大時(shí),需頻繁監(jiān)測(cè)。
3.尿量:準(zhǔn)確記錄患者24小時(shí)尿量,尿量減少可能提示腎功能進(jìn)一步惡化或存在容量不足等情況,尿量增多也需觀察是否存在其他異常。
4.生命體征:密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸等生命體征,血壓波動(dòng)過大可能影響腎臟灌注,需及時(shí)處理。
四、并發(fā)癥處理
1.心力衰竭:腎功能不全患者易出現(xiàn)心力衰竭,需限制液體入量,使用利尿劑(如呋塞米等,但需注意腎功能對(duì)利尿劑的反應(yīng))減輕心臟負(fù)荷,必要時(shí)可考慮超濾等治療措施。
2.高鉀血癥:除上述糾正高鉀血癥的措施外,還需避免攝入含鉀高的食物,如香蕉、橘子等,嚴(yán)格遵循飲食鉀攝入限制原則。
3.腎性骨?。簩?duì)于腎功能不全導(dǎo)致的腎性骨病,可補(bǔ)充活性維生素D及鈣劑等,糾正鈣磷代謝紊亂,預(yù)防骨痛、骨折等并發(fā)癥。
五、特殊人群注意事項(xiàng)
1.兒童患者:兒童腎功能不全時(shí),藥物代謝及排泄與成人不同,需嚴(yán)格按照兒童體重、年齡調(diào)整藥物劑量,避免使用明確腎毒性的藥物,如某些氨基糖苷類抗生素等。護(hù)理方面要注意液體出入量精確記錄,因兒童對(duì)容量變化耐受性差,需密切觀察水腫、尿量等情況。
2.老年患者:老年腎功能不全患者多合并多種基礎(chǔ)疾病,如冠心病、糖尿病等,治療時(shí)需綜合考慮各器官功能狀態(tài),調(diào)整治療方案要更謹(jǐn)慎。在進(jìn)行腎臟替代治療時(shí),需評(píng)估其心功能及血管條件等,選擇合適的治療方式。同時(shí),要注意加強(qiáng)營養(yǎng)支持,因老年患者合成代謝能力下降,可能存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。
3.女性患者:若為育齡期女性腎功能不全患者,需考慮妊娠對(duì)腎功能的影響及妊娠相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。在治療過程中,要告知患者避孕相關(guān)注意事項(xiàng),避免使用可能加重腎功能損害的藥物用于避孕等情況,若病情需要使用某些藥物,需權(quán)衡對(duì)妊娠的影響。

王玉梅主任醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 腎內(nèi)科
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