2026-02-255658
自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是腦底部或腦表面血管破裂致血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的臨床綜合征,常見病因有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形等,有頭痛、意識(shí)障礙等癥狀和腦膜刺激征等體征,可通過頭顱CT、MRI、DSA及腰椎穿刺診斷,有再出血、腦血管痙攣、腦積水等危害,預(yù)后與多種因素有關(guān),動(dòng)脈瘤致出血及時(shí)治療預(yù)后相對(duì)較好,否則較差且易留神經(jīng)缺損等。
一、定義
自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底部或腦表面的血管破裂,血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征。正常情況下,血液在腦血管內(nèi)流動(dòng),當(dāng)血管發(fā)生病變破裂后,血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔這個(gè)空間。
二、常見病因
1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤:是最常見的病因,約占50%-85%。顱內(nèi)動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高,使動(dòng)脈壁向外膨出形成動(dòng)脈瘤,當(dāng)血壓突然升高時(shí),動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致出血。例如,中年人群中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相對(duì)較易發(fā)生,男性和女性在動(dòng)脈瘤的發(fā)生上沒有絕對(duì)的性別差異,但某些因素可能影響其發(fā)生概率,如長期高血壓、吸煙等不良生活方式會(huì)增加動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)。
2.腦血管畸形:主要是動(dòng)靜脈畸形,多見于青少年。胚胎發(fā)育過程中,腦血管發(fā)育異常形成畸形血管團(tuán),這些畸形血管壁薄,容易破裂出血。
3.其他:如moyamoya病(煙霧?。?、動(dòng)脈硬化、顱內(nèi)腫瘤卒中、血液系統(tǒng)疾病等也可引起,但相對(duì)較少見。
三、臨床表現(xiàn)
1.癥狀
頭痛:是最常見的癥狀,常為突然發(fā)生的劇烈頭痛,如同“炸裂樣”頭痛,患者往往難以忍受。這是因?yàn)檠捍碳つX膜等結(jié)構(gòu)引起的。
意識(shí)障礙:可出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙,輕者可表現(xiàn)為嗜睡,重者可出現(xiàn)昏迷。這與出血量的多少以及出血對(duì)腦組織的影響程度有關(guān)。比如大量出血時(shí),對(duì)腦功能的影響嚴(yán)重,容易導(dǎo)致意識(shí)障礙。
惡心、嘔吐:約有半數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀,這是由于顱內(nèi)壓增高引起的。
癲癇發(fā)作:部分患者可能在發(fā)病后出現(xiàn)癲癇發(fā)作,可能與出血對(duì)大腦皮層的刺激有關(guān)。
2.體征
腦膜刺激征:頸項(xiàng)強(qiáng)直是常見的腦膜刺激征表現(xiàn),克氏征、布氏征也可呈陽性,這是因?yàn)檠捍碳つX膜導(dǎo)致的。
眼部癥狀:部分患者可出現(xiàn)眼底出血、視乳頭水腫等表現(xiàn)。例如,嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血可能引起眼底改變。
四、診斷方法
1.影像學(xué)檢查
頭顱CT:是診斷自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選方法,發(fā)病后早期頭顱CT檢查可見腦溝、腦池內(nèi)高密度影。例如,在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行頭顱CT掃描,就能發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔的高密度出血征象。
頭顱MRI:發(fā)病數(shù)天后,頭顱MRI檢查在T1加權(quán)像和T2加權(quán)像上可見蛛網(wǎng)膜下腔高信號(hào)影,但對(duì)于急性期的診斷不如CT敏感。
腦血管造影(DSA):是確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦血管畸形的重要檢查方法,可明確出血的病因、部位及血管痙攣情況。通過將導(dǎo)管插入腦血管內(nèi),注入造影劑,能清晰顯示腦血管的形態(tài)。
2.腰椎穿刺:如果頭顱CT未發(fā)現(xiàn)出血,但臨床高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血,可進(jìn)行腰椎穿刺。腰椎穿刺可見均勻一致的血性腦脊液,這是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn),但在穿刺時(shí)要注意與腰穿損傷相鑒別。
五、危害及預(yù)后
1.危害
再出血:是蛛網(wǎng)膜下腔出血致命的并發(fā)癥,初次出血后1個(gè)月內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)最高,再出血病死率約為50%。再出血的原因主要是動(dòng)脈瘤再次破裂等。
腦血管痙攣:多發(fā)生在出血后3-5天,3-14天為高峰期,嚴(yán)重的腦血管痙攣可導(dǎo)致腦梗死,是死亡和致殘的重要原因。腦血管痙攣會(huì)引起腦供血不足,影響腦組織的正常功能。
腦積水:分為急性梗阻性腦積水和慢性交通性腦積水。急性梗阻性腦積水多在出血后1-2天內(nèi)發(fā)生,由于血液阻塞腦脊液循環(huán)通路引起;慢性交通性腦積水多在出血后幾周至數(shù)月出現(xiàn),與蛛網(wǎng)膜下腔粘連有關(guān)。腦積水會(huì)進(jìn)一步加重顱內(nèi)壓增高,導(dǎo)致腦功能損害。
2.預(yù)后:預(yù)后與病因、出血量、是否發(fā)生并發(fā)癥等有關(guān)。動(dòng)脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血如果能及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈瘤治療,預(yù)后相對(duì)較好;如果發(fā)生再出血、嚴(yán)重腦血管痙攣等并發(fā)癥,預(yù)后較差,可能會(huì)遺留神經(jīng)功能缺損,如偏癱、失語、智力障礙等,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。年齡較大的患者相對(duì)預(yù)后較差,因?yàn)槠渖眢w機(jī)能和恢復(fù)能力相對(duì)較弱;有基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病等的患者也會(huì)影響預(yù)后。

頓志平主任醫(yī)師
山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科
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