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顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的原因包括先天性因素(血管壁結(jié)構(gòu)異常、遺傳因素)和后天性因素(血流動(dòng)力學(xué)因素、動(dòng)脈粥樣硬化、感染、創(chuàng)傷);治療有手術(shù)治療(開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤栓塞術(shù))和隨訪觀察,手術(shù)治療中開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)適用于多種動(dòng)脈瘤且需考慮不同年齡患者特點(diǎn),動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)創(chuàng)傷小適用于部分不適合開顱手術(shù)患者且要考慮兒童、女性等特殊情況,隨訪觀察針對(duì)體積小、未破裂且不適合立即手術(shù)或破裂風(fēng)險(xiǎn)低的動(dòng)脈瘤,定期檢查監(jiān)測(cè)變化,不同年齡患者隨訪間隔不同。
一、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的原因
(一)先天性因素
1.血管壁結(jié)構(gòu)異常:腦動(dòng)脈的中層在胚胎發(fā)育時(shí)就存在缺陷,尤其是在動(dòng)脈分叉的部位,這使得該區(qū)域的血管壁相對(duì)薄弱,容易形成動(dòng)脈瘤。例如,在Willis環(huán)的動(dòng)脈分叉處,由于先天性中層發(fā)育不良,隨著年齡增長(zhǎng)和血流動(dòng)力學(xué)的影響,逐漸擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤。
2.遺傳因素:部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有家族遺傳性,一些遺傳性疾病如多囊腎等患者并發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的幾率較高,研究表明某些基因的突變可能與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生有關(guān),使得家族成員中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。
(二)后天性因素
1.血流動(dòng)力學(xué)因素:長(zhǎng)期高血壓會(huì)使腦血管承受的壓力增加,血流對(duì)血管壁的沖擊力增大,尤其是血管分叉、彎曲等血流動(dòng)力學(xué)改變明顯的部位,更容易導(dǎo)致血管壁損傷和動(dòng)脈瘤形成。例如,高血壓患者腦動(dòng)脈壁長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài),內(nèi)膜受損后,中層彈力纖維等結(jié)構(gòu)逐漸破壞,從而促使動(dòng)脈瘤形成。
2.動(dòng)脈粥樣硬化:動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)使血管壁的彈性降低、內(nèi)膜不光滑,血流在不光滑的血管內(nèi)形成湍流,進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮,促進(jìn)動(dòng)脈瘤的發(fā)生發(fā)展。動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管壁局部承受的應(yīng)力改變,使得薄弱部位逐漸擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤。
3.感染:某些細(xì)菌或病毒感染可累及腦血管,如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí),細(xì)菌栓子可隨血流到達(dá)腦動(dòng)脈,引起動(dòng)脈炎,導(dǎo)致血管壁破壞,進(jìn)而形成動(dòng)脈瘤。例如,梅毒螺旋體感染可引起腦動(dòng)脈炎,增加顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
4.創(chuàng)傷:頭部受到外傷時(shí),可能直接損傷腦血管,導(dǎo)致血管壁破裂、出血,局部形成血腫,在修復(fù)過程中可能形成動(dòng)脈瘤。如重度頭部外傷后,局部血管損傷處可能逐漸擴(kuò)張形成創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤。
二、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療
(一)手術(shù)治療
1.開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù):通過開顱手術(shù),找到動(dòng)脈瘤,用動(dòng)脈瘤夾將動(dòng)脈瘤的頸部夾閉,阻斷動(dòng)脈瘤的血液供應(yīng),使其不再破裂出血。這種手術(shù)適用于多種類型的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,尤其是瘤頸較寬、位置較淺且適合夾閉的動(dòng)脈瘤。對(duì)于不同年齡的患者,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有所不同,兒童患者由于顱骨尚未完全骨化等特點(diǎn),手術(shù)操作需要更加精細(xì),要充分考慮兒童的生長(zhǎng)發(fā)育因素;老年患者可能合并其他基礎(chǔ)疾病,如高血壓、糖尿病等,手術(shù)前需要更好地控制這些基礎(chǔ)疾病以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
2.動(dòng)脈瘤栓塞術(shù):通過血管內(nèi)介入的方法,將微導(dǎo)管放置到動(dòng)脈瘤內(nèi),然后填入彈簧圈等栓塞材料,使動(dòng)脈瘤內(nèi)形成血栓,從而達(dá)到閉塞動(dòng)脈瘤的目的。該方法創(chuàng)傷較小,對(duì)于一些不適合開顱手術(shù)的患者,如高齡、身體狀況較差或動(dòng)脈瘤位置特殊的患者較為適用。在兒童患者中,由于血管較細(xì)等特點(diǎn),需要選擇合適的微導(dǎo)管和栓塞材料,并且要密切關(guān)注術(shù)后血管的再通等情況;女性患者在治療時(shí)需要考慮到月經(jīng)周期等對(duì)身體狀態(tài)可能產(chǎn)生的影響,以及術(shù)后恢復(fù)過程中的激素變化等因素對(duì)身體的影響。
(二)隨訪觀察
對(duì)于一些體積較小、未破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,如果患者身體狀況不適合立即進(jìn)行手術(shù)治療,或者動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)較低,可以采取隨訪觀察的方法。定期進(jìn)行頭顱CTA(CT血管造影)或MRA(磁共振血管造影)等檢查,監(jiān)測(cè)動(dòng)脈瘤的大小、形態(tài)等變化。如果在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤有增大趨勢(shì)或出現(xiàn)破裂跡象,則需要及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。對(duì)于不同年齡的患者,隨訪的間隔時(shí)間可能有所不同,兒童患者由于生長(zhǎng)發(fā)育可能需要更密切地觀察動(dòng)脈瘤的變化情況;有家族病史的患者隨訪頻率可能需要相對(duì)更高,以早期發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的動(dòng)脈瘤變化。

張琳主治醫(yī)師
上海市第六人民醫(yī)院 神經(jīng)外科
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