2026-02-251.3萬
肺動(dòng)脈栓塞有多樣癥狀表現(xiàn),如呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥及精神癥狀等;體征有呼吸頻率增快、心率增快、血壓變化、發(fā)紺、肺部及心臟體征等;實(shí)驗(yàn)室檢查中血液檢查的D-二聚體等有相應(yīng)變化;影像學(xué)檢查里胸部X線無特異性,CTPA等各有特點(diǎn)及需注意的人群差異情況。
1.癥狀表現(xiàn)
呼吸困難:是肺動(dòng)脈栓塞最常見的癥狀,約占80%。多為突發(fā),程度可不同,輕者僅感氣短,重者可出現(xiàn)明顯呼吸困難。其發(fā)生機(jī)制主要是栓塞后肺通氣/血流比例失調(diào),以及肺血管阻力增加導(dǎo)致右心后負(fù)荷加重,進(jìn)而影響氣體交換。不同年齡人群表現(xiàn)可能有差異,兒童若發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞,呼吸困難可能更易被忽視,因?yàn)閮和磉_(dá)能力有限,可能僅表現(xiàn)為呼吸急促等非特異表現(xiàn);老年人由于心肺功能本身相對(duì)較弱,呼吸困難癥狀可能更明顯且恢復(fù)較慢。
胸痛:約占60%-70%,包括胸膜炎性胸痛和心絞痛樣胸痛。胸膜炎性胸痛多為胸膜受累所致,疼痛部位不固定;心絞痛樣胸痛是因冠狀動(dòng)脈痙攣缺血引起,疼痛性質(zhì)較為劇烈,類似心肌梗死的胸痛表現(xiàn)。對(duì)于有基礎(chǔ)心血管疾病的患者,胸痛表現(xiàn)可能與原有疾病癥狀混淆,需要仔細(xì)鑒別。
咯血:常為小量咯血,大咯血少見。多在栓塞后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生,主要是肺梗死灶導(dǎo)致肺泡或支氣管黏膜出血。
暈厥:可為肺動(dòng)脈栓塞的首發(fā)或唯一癥狀,約占11%-24%。發(fā)生機(jī)制是栓塞后心輸出量急劇下降,腦供血不足所致。在老年人中,本身可能存在腦供血不足的基礎(chǔ)情況,發(fā)生暈厥時(shí)更需警惕肺動(dòng)脈栓塞的可能;兒童發(fā)生暈厥原因相對(duì)復(fù)雜,肺動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致的暈厥需與其他原因如心律失常等導(dǎo)致的暈厥相鑒別。
煩躁不安、驚恐甚至瀕死感:患者可能因呼吸困難、胸痛等不適出現(xiàn)這些精神癥狀,尤其是病情較重時(shí)。
2.體征表現(xiàn)
呼吸頻率增快:是常見體征之一,一般呼吸頻率超過20次/分鐘。這是機(jī)體對(duì)缺氧的一種代償性反應(yīng),不同年齡人群呼吸頻率正常范圍不同,兒童呼吸頻率相對(duì)更快,如嬰兒呼吸頻率正常為30-40次/分鐘,若發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞,呼吸頻率增快更易被察覺異常。
心率增快:多數(shù)患者可出現(xiàn)心率加快,可超過100次/分鐘。主要是因?yàn)橛倚暮筘?fù)荷增加,反射性引起心率增快。老年人本身心率可能偏慢,發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞時(shí)心率增快可能相對(duì)不明顯,但仍需密切監(jiān)測(cè)。
血壓變化:早期血壓可無明顯變化,病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降,甚至休克。這是由于心輸出量急劇減少,有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致。對(duì)于有高血壓基礎(chǔ)的患者,血壓下降可能提示病情較重,需及時(shí)處理。
發(fā)紺:常見于病情較重的患者,由于動(dòng)脈血氧飽和度下降引起。兒童發(fā)紺可能更易通過觀察口唇、甲床等部位發(fā)現(xiàn),老年人由于可能存在膚色等因素影響,發(fā)紺表現(xiàn)可能不典型。
肺部體征:可聞及濕性啰音、哮鳴音等,部分患者可伴有胸膜摩擦音。濕性啰音是因?yàn)榉喂K绤^(qū)域有滲出等情況;哮鳴音可能與支氣管痙攣等有關(guān)。
心臟體征:可出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(P)亢進(jìn)或分裂,三尖瓣區(qū)收縮期雜音等。P亢進(jìn)是因?yàn)榉蝿?dòng)脈壓力升高所致;三尖瓣區(qū)收縮期雜音是由于右心室擴(kuò)大導(dǎo)致三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)表現(xiàn)
血液檢查
D-二聚體:血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的降解產(chǎn)物,肺動(dòng)脈栓塞時(shí)因血栓形成、溶解,D-二聚體升高。但D-二聚體升高無特異性,很多其他疾病如感染、創(chuàng)傷等也可導(dǎo)致其升高。對(duì)于不同年齡人群,兒童D-二聚體正常參考值與成人不同,兒童D-二聚體升高需結(jié)合臨床綜合判斷;老年人由于可能存在慢性炎癥等基礎(chǔ)情況,D-二聚體也可能出現(xiàn)非特異性升高。
心肌損傷標(biāo)志物:部分患者可出現(xiàn)肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(cTnI或cTnT)升高,提示心肌受損,這是因?yàn)橛倚呢?fù)荷增加導(dǎo)致心肌缺血損傷。老年人本身可能存在心肌退行性變等情況,心肌損傷標(biāo)志物升高需排除其他心臟疾病導(dǎo)致的可能;兒童出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高更需警惕肺動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致的右心功能不全影響心肌。
白細(xì)胞計(jì)數(shù):部分患者可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,提示可能存在炎癥反應(yīng),與栓塞后組織損傷等有關(guān)。
4.影像學(xué)檢查相關(guān)表現(xiàn)
胸部X線:可無特異性表現(xiàn),也可出現(xiàn)肺紋理稀疏、纖細(xì),肺野透亮度增加等,部分患者可出現(xiàn)肺梗死灶的浸潤(rùn)陰影等,但這些表現(xiàn)不具特異性,需結(jié)合其他檢查綜合判斷。對(duì)于兒童,胸部X線檢查需考慮輻射影響,但在懷疑肺動(dòng)脈栓塞時(shí)仍需進(jìn)行;老年人胸部X線可能因肺部基礎(chǔ)疾病如慢性支氣管炎等而影響對(duì)肺動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)的觀察。
CT肺動(dòng)脈造影(CTPA):是診斷肺動(dòng)脈栓塞的重要檢查方法??芍苯语@示肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子,表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損等。不同年齡人群進(jìn)行CTPA檢查時(shí),兒童需注意輻射劑量的控制,選擇合適的檢查方案;老年人若有腎功能不全等情況,需考慮對(duì)比劑對(duì)腎功能的影響,提前做好水化等準(zhǔn)備。
磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA):對(duì)診斷肺動(dòng)脈栓塞也有一定價(jià)值,尤其適用于對(duì)對(duì)比劑過敏或腎功能不全的患者。但檢查時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),對(duì)于躁動(dòng)不安的患者可能影響圖像質(zhì)量,兒童和老年人在檢查時(shí)需根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的鎮(zhèn)靜等措施以保證檢查順利進(jìn)行。
核素肺通氣/灌注掃描:是診斷肺動(dòng)脈栓塞的重要方法之一,典型表現(xiàn)為肺灌注缺損而通氣正常的不匹配現(xiàn)象。但該檢查也有一定的局限性,如對(duì)于合并肺部基礎(chǔ)疾病的患者可能影響結(jié)果判斷,兒童進(jìn)行核素檢查需考慮放射性影響及劑量問題,老年人若有甲狀腺疾病等可能對(duì)結(jié)果有干擾。
超聲心動(dòng)圖:可發(fā)現(xiàn)右心室壁運(yùn)動(dòng)幅度降低、肺動(dòng)脈高壓、右心擴(kuò)大等表現(xiàn),有助于評(píng)估右心功能,但對(duì)于外周肺動(dòng)脈的栓子診斷價(jià)值有限。兒童進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查時(shí),需注意操作的輕柔性,因?yàn)閮和乩冉Y(jié)構(gòu)相對(duì)嬌嫩;老年人由于可能存在胸廓畸形等情況,超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)聲窗可能受限,影響圖像質(zhì)量。

林莉副主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
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